先天性心臟病患兒N末端前腦利鈉肽的變化及臨床意義

劉一炫 趙雅紅 謝富蘭 蒙榮森

腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)主要是右心室分泌的一種具有生物學活性的激素，當心室收到牽張時，會釋放入血[1］。心臟會持續的產生少量前體蛋白proBNP。在面對心肌的拉伸和張力反映時，proBNP會被corin酶切割成有活性的BNP和沒有活性的N末端前腦利鈉肽(NT-proBNP)片段[2］。

盡管BNP和NT-proBNP是按照1∶1分泌的，但是它們的血漿濃度是不一樣的，因為它們在體內的半衰期不一樣。BNP在體內的清除主要來自于鈉尿肽感受器；而NT-proBNP是由腎臟清除。BNP的半衰期是22min，而 NT-proBNP的半衰期是 120min[3］。

在左心室功能不全的患者中，BNP水平是上升的，能夠反映心臟舒張不全。BNP在由左向右分流型先天性心臟病(left and right shunt type congenital heart disease，LRS)患兒中是升高的，并且與分流的體積有關[4］。盡管BNP在成人心功能不全的診斷中是一個敏感性的指標。但是目前很少有文獻報道NTproBNP在先天性心臟病的變化，特別是在兒童群體中。為進一步為臨床指導治療，本次研究收集了我院LRS患者共80例，探究NT-proBNP在先天性心臟病的變化，為臨床診斷與治療提供一定的依據

資料與方法

1.研究對象 選擇我院2011年6月至2016年6月診斷為LRS患兒80例(年齡跨度1～12歲)，男性35例，女性45例。平均年齡為(6.2±0.80)歲。具體情況見表1。病例排除標準：瓣膜功能不全，流出道梗阻；染色體有異常者；嚴重電解質紊亂者，嚴重肝腎功能不全、嚴重感染、惡性腫瘤者。對照組受試者在年齡跟性別上與觀察組無統計學差異。所有受試者已獲得知情同意，并已通過我院倫理會的批準。

2.研究方法 (1)一般資料的收集：我們對所有入選人員行體格檢查并全部詳細詢問其現病史、既往史、喂養史、家族史，并詳細記錄。重點包括有無心力衰竭表現，以下兩項或以上陽性者，考慮心力衰竭：①體力活動或者運動量受限；②喂養困難：包括喂食時間長，喂食頻率高，或者生長受限；③活動時有呼吸困難；④肝臟腫大；⑤水腫。

(2)超聲心動圖檢測：檢測指標：①收縮功能：EF和左心室短軸縮短率(FS)。EF＜50%即為收縮功能不全。②左心室室間隔厚度(IVS)，左心室后壁厚度(PWT)，右心室內徑(RVD)。③LVESD和LVEDD。④左心房和左心室內徑(LAD，LVD)，主動脈根部內徑(AOD)，左心房內徑與主動脈根部內徑之比(LAD/AOD)，LAD/AOD在LRS中是一個體積負荷指標。⑤左心室舒張功能：E波，A波，E/A比值，減速時間。⑥肺循環與體循環血流量之比(Qp/Qs)，Qp/Qs＞1.5則認為有顯著分流。⑦肺動脈血流和肺動脈壓，肺動脈壓 ＞25 mmHg(1mmHg=0.133kPa)即為肺動脈高壓。

表1 受試者一般情況分布表[n(%)］

(3)血液標本的收集和NT-proBNP的測定：囑患者空腹，并在上午7點抽取患者靜脈血液樣本，送至我院檢驗科測定空腹血糖、電解質、肝腎功能等常規項目，以排除嚴重的肝腎功能不全，電解質紊亂。并留取部分樣本，于3 500r/min離心15min，分離血清，將血清裝好在標本盒中后置于-70℃低溫冰箱保存。采用ELISA法測定血清NT-proBNP(ELISA Kit for N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide(NTProBNP)， Product No.SEA485Hu， USCN LFE Science INC)。

3.統計學分析 采用 SPSS 19.0軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t檢驗。計數資料采用 χ2檢驗。采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組患者NTproBNP比較 由表1可知，觀察組NT-proBNP水平顯著高于對照組，其差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 NT-proBNP在不同組別的分布情況(ˉ±s)

表1 NT-proBNP在不同組別的分布情況(ˉ±s)

注：與對照組相比，*P＜0.05

參數 對照組 觀察組NT-proBNP/(ng/L) 25.75±7.50 285.84±61.81*

2.心功能分級與NT-proBNP的關系 由表2可以看出，心功能Ⅲ-Ⅳ級的患者NT-proBNP的水平明顯高于心功能Ⅰ級和心功能Ⅱ級的患者，其差異具有統計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 心功能分級與NT-proBNP的關系(ˉ±s)

表2 心功能分級與NT-proBNP的關系(ˉ±s)

注：心功能Ⅰ級組跟心功能Ⅲ-Ⅳ級組相比較，a P＜0.05；心功能Ⅱ級組跟心功能Ⅲ-Ⅳ級組相比較，b P＜0.05

參數 心功能Ⅰ級 心功能Ⅱ級 心功能Ⅲ-Ⅳ級例數356.73±15.45 45 25 10 NT-proBNP/(ng/L)205.11±11.52a 220.73±11.25b

3.NT-proBNP與相關參數的關系 由表3可知，NT-proBNP升高組，射血分數(EF%)低于NT-proBNP正常組，肺動脈血流，肺動脈壓，Qp/Qs高于NT-proBNP正常組，其差異具有統計學意義，P＜0.05。

表3 相關超聲參數在各組的分布情況(ˉ±s)

表3 相關超聲參數在各組的分布情況(ˉ±s)

變量 NT-proBNP正常組(n=16)NT-proBNP升高組(n=64) P值IVS/cm 0.68±0.12 0.65±0.18 0.5299 LVEDD/cm 4.18±1.32 4.16±1.30 0.9564 LVESD/cm 2.82±1.09 2.79±1.11 0.9230 EF/% 64.32±8.56 45.29±8.63 0.0000 LAD/cm 3.18±0.79 3.20±0.95 0.9383 AOD/cm 1.99±0.78 1.78±0.82 0.3580 LAD/AOD 1.71±0.29 1.83±0.32 0.1761 E波 1.12±0.12 0.98±0.30 0.0721 A波 0.72±0.30 0.78±0.28 0.4519 E/A比值 1.90±0.08 1.85±0.13 0.1466肺動脈血流/(mmHg) 11.12±3.22 14.13±3.78 0.0045肺動脈壓 16.33±2.56 18.23±1.56 0.0003 Qp/Qs 2.25±0.78 2.89±0.56 0.0003

4.血 NT-proBNP水平與相關參數的直線相關分析 在上述具有統計學差異的指標中，經Pearson直線相關分析顯示，NT-proBNP與射血分數呈負相關，與肺動脈血流，肺動脈壓，Qp/Qs呈正相關。詳見表4。

表4 血NT-proBNP水平與相關參數的相關分析

討 論

先天性心臟病是兒科最常見的先天性畸形，而其中又以有左向右型心臟病(LRS)最為常見，約占小兒先天性心臟病的50‰～63.6‰[5］。國外有文獻報道，先心病發病率為4.05‰～12.5‰，而在我國，其發病率為7‰～8‰，占兒童心血管疾病的首位[6-7］。在臨床上，分流量小的患兒可無臨床癥狀，而分流量較大的患者，如為進行及時的干預措施，則會出現生長發育滯后，充血性心力衰竭，肺動脈高壓，并且容易合并肺部感染，以及其他相關并發癥[8-10］。而等到患兒出現心力衰竭等臨床癥狀時再進行治療往往較晚，可能造成嚴重的肺動脈高壓等并發癥，使治療難度增大。因此，如何早期發現先心病患兒心功能受損并及時干預治療，對于先天性心臟病患兒的生活質量有著重大意義。而通過測定血漿中NT-proBNP的變化的方法來評價先天性心臟病患兒的心功能、血液動力學狀態，這一方法目前已受到國內外學者的關注。為進一步為臨床指導治療，本次研究收集了我院LRS患者共80例，探究NTproBNP在先天性心臟病的變化，為臨床診斷與治療提供一定的依據。

本次研究表明，NT-proBNP在LRS患者中是升高的，與國外文獻報道一致[11-12］。由左向右分流型先天性心臟病患兒因為血液的左向右分流，前負荷增加，進而引起左或右心室增大，最終導致心力衰竭。同時心肌收到牽張，引起NT-proBNP釋放入血，從而導致NT-proBNP濃度上升。NT-proBNP水平的上升，表明心臟負荷更大[13］。這也與我們的研究相一致，在NT-proBNP升高的患者中，肺動脈血流，肺動脈壓，Qp/Qs更大。

在本次研究中發現，NT-proBNP與Qp/Qs呈正相關，反應了在LRS患者中，肺分流量越大，對于左心室的容量負荷影響就越大，從而使得NT-proBNP的分泌增加；隨著肺動脈壓力的增加，右心室的負荷壓力也隨之增加，同樣也使得右心室心肌細胞分泌的NT-proBNP增加。因此NT-proBNP可以用于評估LRS患者分流的嚴重程度。這與Davis等的研究相一致[14］。對于NT-proBNP升高的患者，應予以早期干預治療。Eva等[15］研究發現，血漿 NT-pro BNP與兒童CHD的嚴重程度及預后有關，對于血漿NT-pro BNP水平正常，無臨床癥狀及體征的患兒，可暫時不急于干預，對于血漿NT-pro BNP水平明顯升高的患兒，經臨床治療后，血漿 NT-pro BNP水平下降意味著病情的好轉。

在本次研究中發現NT-proBNP升高組，EF%低于NT-proBNP正常組。與國內許多文獻報道相一致，在心功能不全的患者中，NT-proBNP是上升的[16］。

綜上所述，NT-proBNP對于LRS的病情判斷具有一定的參考價值。