超微血流顯像與超聲造影評價極低回聲區斑塊內新生血管分布的研究初探

牛宏珍 勇強 張蕾 魏達友 馮立群

灰階超聲顯示的JBA(juxtaluminal black area，JBA)定義為在對頸動脈粥樣硬化斑塊(carotid atherosclerotic plaque，CAP)超聲圖像標準化后，頸動脈斑塊像素平均灰度值(GSM)＜25的區域，JBA組成成分主要為壞死組織、脂質成分、出血和血栓[1］，本研究將存在JBA的CAP稱為“JBA陽性斑塊”。采用超微血流顯像(superb microvascular imaging，SMI)與超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)對照研究，評估JBA陽性斑塊內新生血管的狀況，探討SMI技術在發現易損斑塊中新生血管的價值。

資料與方法

1.研究對象 2014年10月至2018年1月于我院行頸動脈超聲檢查的腦梗死患者36例，36例患者腦梗死均出現在本次超聲檢查前1年內，并經臨床及影像學檢查確診，其中男性29例，女性7例，年齡41～83歲，平均(63.25±9.05)歲。36例患者中，合并糖尿病12例、高血脂14例、高血壓9例。①)入選標準：頸總動脈或頸內動脈起始段低回聲斑塊或低回聲為主的不均質斑塊，斑塊厚度＞2mm，并且斑塊內存在極低回聲區；②排除標準：強回聲斑塊，強回聲為主的不均質斑塊，斑塊厚度≤2mm。

2.儀器與方法 采用Toshiba Aplio500彩色超聲診斷儀，具備SMI成像及CEUS功能，探頭頻率4～11MHZ。檢查時患者仰臥位，頸部暴露充分，頭略偏向對側。常規超聲檢測頸總動脈及頸內動脈起始段CAP的位置、回聲、大小。

清晰顯示目標CAP后，啟動SMI功能，灰階超聲與SMI成像雙幅顯示，SMI標尺設置為1.4cm/s，縱切和橫切分別觀察斑塊內血流情況，記錄動態和靜態圖像以便后期分析。

本研究通過醫院的倫理會批準，所有患者CEUS檢查前簽署知情同意書。超聲造影劑采用SonoVue(意大利 Bracco公司)，將配置好的超聲造影劑溶液分三次經患者肘正中靜脈快速團注，第一次注射劑量為 1.5mL，第二、三次注射劑量為0.8mL，每次注射超聲造影劑后推注5mL0.9%氯化鈉溶液。注射造影劑的同時啟動計時錄像功能，觀察持續時間＞5min。本研究中常規超聲檢查、SMI超聲檢查及CEUS檢查均由同一超聲醫生完成，若有疑問病例由另二位高年資醫生討論后確定診斷。

3.圖像分析 本研究中選取低回聲斑塊或低回聲為主的不均質斑塊，斑塊內均存在JBA，為“JBA陽性斑塊”。本研究CAP內新生血管的CEUS分級標準參照Deyama等[2］的分級標準：0級，斑塊無增強造影劑出現；1級，造影劑增強位于斑塊外膜側和(或)肩部；2級，造影劑增強遍及整個斑塊。頸動脈斑塊內新生血管的SMI分級標準[3］，0級：斑塊內未顯示血流信號，1級：線狀血流信號位于斑塊肩部或基底部，2級：多發短線狀、線狀或樹枝狀血流信號顯示于斑塊肩部和基底部。

4.統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，采用Kappa檢驗評估SMI和CEUS的一致性，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本研究共檢測36例患者，一共檢出38個低回聲或低回聲為主的不均質CAP，其中包括低回聲斑塊31例，低回聲為主的不均質斑塊7例，斑塊厚度0.21～0.63cm，平均厚度(0.38±0.10)cm，斑塊長度0.90～5.2cm，平均長度(2.21±1.06)cm。SMI和CEUS檢查顯示38個CAP內均可見新生血管，其中SMI顯示新生血管分級1級13例，2級25例；CEUS顯示新生血管分級1級9例，2級29例。結果采用Kappa檢驗，SMI和CEUS檢查評估斑塊內新生血管分級一致性較好，差異有統計學意義(Kappa=0.748，P＜0.001)。SMI顯示新生血管分布情況：11例位于斑塊肩部，2例位于斑塊基底部，25例在斑塊肩部、基底部均可見新生血管顯影。SMI和CEUS檢查均顯示，在斑塊的JBA區域內未見新生血管出現(圖1～3)。

圖1 頸動脈斑塊灰階聲像圖 頸動脈灰階超聲顯示斑塊內存在JBA(箭頭所示)

圖2 頸動脈斑塊SMI聲像圖(橫斷面圖像)SMI顯示斑塊近心端肩部、基底部可見多發樹枝狀，短線狀血流信號(箭頭所示)

討 論

本研究采用SMI及CEUS檢查觀察JBA陽性斑塊內新生血管狀況，發現38個斑塊內均可見新生血管，且新生血管分級多為2級，說明 JBA陽性的CAP中新生血管豐富，提示這些CAP為易損斑塊。這些豐富的新生血管并不在JBA區域中，而是分布在JBA區域之外，以斑塊肩部和基底部為主，究其原因可能為，斑塊脂質核心周邊和纖維帽中的炎性反映較內部壞死區更明顯，炎性細胞容易聚集于此，更易誘發新生血管[4］。

低回聲斑塊以及有JBA的斑塊新生血管豐富，易損性高，已有大量報道[3-5］，本研究與之一致，但是采用SMI和CEUS對比觀察JBA陽性斑塊內的新生血管狀況尚未見報道。本研究對JBA陽性斑塊的新生血管分布狀況進行觀察，發現豐富的新生血管均分布在JBA區域旁，以斑塊肩部和基底部為主，斑塊的JBA區域內未見新生血管出現，推測因JBA區域內組織結構主要為壞死細胞及胞外脂質，不存在血管組織，故SMI和CEUS均顯示無血流灌注。 對 CAP的組織學研究顯示[4，6］，巨噬細胞吞噬脂質成分形成泡沫細胞，如果巨噬細胞不能有效清理脂質成分，就會繼發這些細胞壞死，產生大量的細胞碎片和細胞外脂質成分，進一步誘導炎癥細胞聚集，形成斑塊內的脂質壞死核心，在灰階超聲上表現為斑塊內的JBA。由于CAP中的新生血管內皮不完整，新生血管豐富的斑塊中發生微血管破裂的風險也明顯增加，由此導致斑塊內出血，在灰階超聲亦表現為極低回聲區，故JBA區域可能為脂質壞死核心和(或)斑塊內出血，灰階超聲并不能把兩種成分區分出來。如果JBA是斑塊內出血，推測該區域也曾經有過豐富的新生血管，出血發生后新生血管結構破壞，該處血流灌注也將終止。有研究者[6］對超聲存在JBA的斑塊進行了病理檢查，在無可視纖維帽的斑塊上，與JBA對應的區域為不同時期的血栓或出血以及脂質壞死組織，組織學可見斑塊纖維帽極薄或不完整，斑塊表面存在糜爛、潰瘍、出血、血栓及脂質壞死組織。有研究表明，JBA在斑塊內的位置和大小與腦卒中的風險具有明顯的相關性，JBA區域靠近管腔、面積大，患者腦卒中的風險明顯增高[7-8］。因此，在超聲評估CAP的易損性時，不僅要仔細觀察斑塊內部回聲情況，更應觀察斑塊內是否存在JBA以及JBA的位置、大小。

本研究中SMI與CUES顯示斑塊內新生血管分級一致性較好，Kappa值=0.748。SMI觀察斑塊內新生血管分布的位置與CEUS結果一致，說明SMI技術可靠，可以作為CAP內新生血管篩查的便捷手段，它可以檢測低血流速度的微血管，在無需造影的情況下即可精確篩查CAP內的新生血管存在、分布及豐度，對CAP的易損性做出評估，為臨床醫生制定合理的治療方案提供了新的依據。

本研究中部分患者SMI和CEUS結果存在差異，4例患者SMI分級為1級(其中新生血管分布于肩部3例，基底部1例)，CEUS分級為2級(斑塊內可見多發線狀增強，增強達斑塊中心)，CEUS顯示斑塊內新生血管的數量多于SMI，分析原因可能由于SMI標尺范圍為1.4cm/s，部分新生血管內為極低流速血流，SMI顯示不夠敏感。雖然SMI不能完全替代CEUS，但是作為一種無創、便捷的低速血流檢測方式，仍值得推廣。

本研究的局限性：(1)入組病例數較少；(2)入組為非手術治療患者，缺乏病理對照。