肺隔離癥的微創手術治療相關策略

許德新，代祖建，林鏗強，陳樹興

（福建省福州肺科醫院胸外科，福建 福州 350008）

肺隔離癥屬于先天性肺發育畸形的一種，在臨床上極為 少見，肺組織被隔離之后不再有功能，與支氣管之間不相通，血供特點與正常肺組織不同，需要由體循環來供血。可以將肺隔離癥分成兩種類型，其中葉外型的臟層胸膜是獨立的，與正常肺組織相分隔，而另外一種葉內型則位于正常肺組織之內。隨著近年來腔鏡技術的快速發展，胸腔鏡手術（video assisted thoracic surgery，VATS）在這種疾病的治療上凸顯出了巨大優勢[1]，可以為術者獲取更好的手術視野，本文我們基于本院2012年12月～2017年12月之間采用胸腔鏡手術治療的52例肺隔離癥案例為研究對象，針對胸腔鏡手術治療該種疾病的相關策略進行深入分析和探討，現在介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究的對象為52例肺隔離癥患者，均為本院在2012年12月～2017年12月之間收治并經胸腔鏡手術治療，本次研究獲得醫院倫理委員會許可并且所有患者及家屬知情同意。其中男28例，女24例，年齡25～51歲，平均年齡（32.15±6.21）歲。其中有20例有反復咳嗽、咳痰、咯血等病史，32例系體檢時發現。經胸部X線片檢查、增強CT檢查顯示，30例呈肺局部囊性改變，22例呈腫塊樣改變。其中43例術前經增強CT檢查明確診斷為肺隔離癥，9例系術中探查發現異常體循環血管而確診。

1.2 方法 本組52例患者均采用胸腔鏡手術進行治療。麻醉方式為雙腔管氣管內插管靜脈復合型麻醉，并于健側進行單肺通氣，取患者健側臥位，第七肋間腋中線1 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，操作孔取腋前線第4肋間，長約3～4 cm。副操作孔取腋后線第8肋間。手術過程中36例患者隔離肺與周圍的肺組織都存在一定程度的粘連，其余患者則無粘連；手術過程中探查發現，52例有44例異常動脈來自胸主動脈（其中有3例為2支異常動脈），2例來自腹主動脈（全為單支）。異常供血動脈的直徑在4～10 mm之間，52例靜脈血都回流到了肺靜脈，期間并未發現有異位靜脈回流。所有葉內型患者均行肺葉切除術，而葉外型則采用肺隔離病變切除術。手術過程中全部采用美國強生公司生產的直線切割閉合器EC60處理血管。

2 結果

本次研究中所有研究對象均經胸腔鏡手術并獲得成功，其中未出現中轉開胸手術的病例，同時術中亦未出現肋骨損傷，術后沒有嚴重并發癥、圍術期死亡發生，所有患者均順利恢復。術后患者住院時間在5～9 d不等，平均住院時間為7.3 d，術后經病理檢查均被確診為肺隔離癥。

3 討論

3.1 肺隔離癥的臨床特點 通常情況下葉內型肺隔離癥患者會有反復支氣管炎癥、咳血及肺炎等相關癥狀，葉外型患者在早期即可被發現，大約有10%～15%的患者在術前均無明顯癥狀[2-5]，一般來說都是在體檢時發現了存在肺部異常，超出50%的葉內型肺隔離癥患者將會在20歲之上出現臨床癥狀。本組患者中葉內型患者沒有明顯癥狀的共有5例，有癥狀的患者年齡12～58歲，其中有超出50%的患者在20歲以上出現了臨床癥狀，幾乎所有患者均在60歲之前出現了臨床癥狀[6]。另外，本組葉外型患者發現時間比較晚，這可能與患者未合并有其他疾病、臨床癥狀不顯著有關。肺隔離癥最常見的臨床癥狀有感染、咯血等。

3.2 肺隔離癥的診斷 肺隔離癥的臨床表現缺乏特異性，其癥狀輕重與是否合并感染、肺內病變大小等因素有關，少數患者會出現反復發作的現象，該病的誤診率非常高，容易和肺膿腫、肺囊腫、肺良性腫瘤及肺癌等呼吸道常見疾病混淆，此外還需要與副葉肺相鑒別，副葉肺在肺葉之外，有胸膜包裹并與正常肺隔離開來，但是保留了與支氣管及氣管等結構的相通性，其肺功能是正常的。本次研究中1例葉外型非隔離癥在體檢時發現，并將其誤診為肺良性腫瘤。葉內型肺隔離癥其肺組織大部分是與正常肺葉支氣管相同的，或者一開始不相通后來又溝通上了，這類患者很容易繼發感染，經過抗生素治療之后其臨床癥狀可以得到暫時性緩解，但是很容易反復性發作，具體表現為同一部位炎癥反復性發作。所以，一旦臨床上遇到肺下葉炎癥反復發作的患者，應充分考慮到有葉內型肺隔離癥的可能性。

3.3 肺隔離癥的治療

3.3.1 肺隔離癥的手術原則 從肺隔離癥的治療上來看，外科手術切除無疑是首選的治療方式，由于多數情況下葉內型肺隔離癥與是與支氣管相通的，且容易出現局部反復性感染，甚至出現大咯血的問題，較大的體-肺循環分流還會引發血流動力學及血液氧合異常，隨著患者年齡的增長而持續加重；外葉型肺隔離癥則影響并不明顯。所以，通常情況下葉內型肺隔離癥確診應以控制感染為基礎，在1～2 w之內盡快實行手術，葉外型肺隔離癥則可以隨訪觀察，一旦出現壓迫等癥狀時再行手術切除治療。葉內型肺隔離癥主要利用肺葉切除術治療，葉外型肺隔離癥則僅需要將病灶切除，手術的關鍵在于異常血管的處理，供血動脈是來自胸主動脈、腹主動脈上段以及肋間動脈等部位的，引流血管多數情況下會回流到肺靜脈、上腔靜脈、奇靜脈等，進胸之后應先處理異常發育的血管，并從最大程度上避免意外問題的發生，多數情況下異常動脈需要經下肺韌帶進入到隔離肺。由于具有反復感染、肺和周圍各組織存在嚴重粘連、術野暴露困難等因素的影響，因此，必須仔細的查找異常動脈，尤其是膈肌附近或下肺韌帶不能滿足于只找到了一條異常動脈，一定要仔細查找是否存在其他血管異常，切記在游離分界不清晰的情況下盲目的鉗夾或者切斷縫扎，很容易損傷血管，尤其是來自于腹主動脈供血動脈，一旦受到損傷之后可能會回縮到膈下，這時由于無法縫扎會大量出血。值得一提的是，異常血管很容易會退化變形，由于缺少肌層其血管壁會變的脆而硬，在結扎時注意線要緊松適度，從最大程度上避免引發術中及術后出血。

3.3.2 肺隔離癥VATS與傳統開胸術比較 目前范駿等人對比了兩種手術方式在肺葉切除上的差異性，并嘗試去除年齡、性別、術前治療及并發疾病等相關因素，最后對比術后并發癥發生率及圍術期患者實際情況，結果顯示，術后VATS不僅總體上并發癥發生率更低（96.7%），同時在肺不張、房顫及肺炎等并發癥上都具有非常明顯的優勢，但是二者手術時間、病死率基本上是一致的，術后拔管及出院時間上也是VATS更加具有優勢，這一點與本文的研究結果接近[7]。從上述數據中來看，肺隔離癥經常會出現肺部感染反復發作且難以控制的現象，一些患者由于支氣管擴張而引起咯血或偶爾發生癌變的問題，所以通常情況下需要采用手術切除方式進行治療。在肺葉切除上來看VATS的術后并發癥確實更少，對于患者的術后康復非常有利[8-9]。

總之，肺隔離癥的首選治療方式是外科手術，外科手術治療該病可以獲得良好的預后效果，而胸腔鏡下手術治療肺隔離癥為術者提供了非常好的治療方法，并且手術創傷較小、視野暴露清晰，術后恢復時間較短，臨床應用價值較高，但是術中必須注意謹慎處理異常血管及粘連處，從最大程度上避免大出血出現。

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