牙髓血管再生和根尖誘導成形術對年輕恒牙牙髓壞死治療的臨床療效比較

杜連美 郭 潔 張 敏 馬東湘 王 靜 陳 平 高爾東

（1.滄州市人民醫(yī)院，河北滄州 061000；2.張家口學院醫(yī)學院，河北張家口 075000）

年輕恒牙正常的持續(xù)發(fā)育是青少年建立理性咬合的主要因素，但外傷、齲病或牙齒畸形導致的牙髓壞死造成牙根發(fā)育中斷給患牙保存帶來困難。根尖誘導成形術是臨床上治療年輕恒牙牙髓壞死、誘導根尖閉合的常用方法。該方法能促進根尖成形，形成人工根尖屏障，以達到保存患牙的目的。但根尖誘導術不可以使牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根根管粗大，管壁薄。而且在根尖誘導過程中根管內(nèi)長時間封入氫氧化鈣將使患牙的脆性加大，導致后期根折等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，出現(xiàn)了MTA根尖屏障術，這種方法使得治療只需一次就可以完成，明顯縮短了療程但是MTA根尖屏障術和根尖誘導成形術均不能使根管長度增加和根管壁增厚[1-3]。在2001年Iwaya等第一次提出牙髓血運重建術，通過對根管有效徹底的消毒，盡可能保護好牙乳頭的間充質(zhì)細胞和牙髓里的干細胞，讓它們增值分化成為牙骨質(zhì)細胞和牙本質(zhì)細胞等，所以有希望使壞死或感染的牙髓在牙根管中重新再生[4]。本研究通過對患牙分別給予牙髓血管再生治療和根尖誘導成形術治療，觀察牙髓血管再生治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2017年8月本院兒童牙科和牙體牙髓科門診收治的40例（40顆）因外傷、齲齒或牙齒畸形造成牙髓壞死、急慢性根尖周炎的8～16歲患兒作為研究對象，隨機分為試驗組（采用牙髓血管再生治療）和對照組（采用根尖誘導成形術治療），各20例。

1.2 納入標準

（1）患牙均為年輕恒牙，根尖孔未完全閉合。

（2）牙髓壞死感染或急、慢性根尖周炎，有明顯叩痛（+）～（+++）和松動度（Ⅰ～Ⅲ），根尖周膜增寬、模糊或可見根尖周低密度影像。

（3）無全身系統(tǒng)性疾病和藥物過敏史。

（4）知情同意并具有良好的依從性。

1.3 實驗方法

試驗組：向患者家屬交代具體治療步驟，簽署治療同意書。術前拍攝患牙根尖片。使用橡皮障，常規(guī)開髓，拔髓，避免機械預備。使用20 mL的 1.5%次氯酸鈉溶液根管沖洗15 min，沖洗針頭選擇側方開口，不能向根尖方向加壓，距離根尖3 mm。再用20 mL 的17%的EDTA液緩慢沖洗15 min。無菌紙捻吸干，環(huán)丙沙星、頭孢克洛和甲硝唑按照重量比1∶1∶1混合（因米諾環(huán)素報道使牙齒變色，本實驗改為頭孢克洛），根據(jù)術前根尖 X 線片確定的牙根長度，使用螺旋輸送器將混合均勻的糊劑小心導入牙根管內(nèi)部，藥物不要超出根尖孔，以減小對根尖周圍組織的損傷，用玻璃離子暫將牙窩洞封閉。

待臨床癥狀消失后，使用橡皮障，顯微鏡下去除原來的暫時封閉物，使用20 mL的1.5%次氯酸鈉溶液及20 mL的17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液對牙根管進行沖洗，后用超聲根管蕩洗。根據(jù)術前X線片了解患牙的牙根長度，使用無菌40#根管銼刺激根尖處，刺破出血，流出的血到達釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下 2～3 mm。用蘸生理鹽水的無菌棉球擠干后置于出血上，靜置約15 min，形成血凝塊后去除髓腔中的小棉球，用礦物三氧化物凝聚體（MTA）覆蓋到血凝塊的上方對根管口進行封閉。在MTA的上方加上潮濕的棉球，用玻璃離子體水門汀（GIC）對牙窩洞進行暫時性的封閉。在接受治療2周后如果沒有發(fā)生任何不適的癥狀，則可去除原來的GIC暫封物用復合性樹脂進行永久充填。

對照組：對照組采用根尖誘導成形術：常規(guī)備洞開髓，根管預備：去除根管內(nèi)感染壞死牙髓組織，并用1.5%次氯酸鈉，生理鹽水反復沖洗，清除殘留的感染組織。根管消毒：吸干根管，根管封消毒力強刺激性小的藥物氫氧化鈣，每1～2周更換1次，至無滲出無癥狀為止。根管內(nèi)填入可誘導根尖成形的藥物——氫氧化鈣或Vitaper制劑，使其接觸根尖部組織或根髓斷面，根管填實，暫時充填齲洞。隨訪觀察：3～6個月隨訪一次，直到根端閉合。常規(guī)根管充填。當X射線片顯示根尖延長或有鈣化組織沉積并將根端閉合時，可行常規(guī)根管充填。

1.4 療效評定標準

（1）治愈：患牙無臨床癥狀，無叩痛，無松動，無腫脹等；X射線片顯示根尖周暗影消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖閉合，甚至出現(xiàn)牙髓活力測試陽性反應；（2）好轉：患牙無臨床癥狀，無松動，叩痛，腫脹等；X射線片顯示根尖周暗影縮小或消失，但牙根無明顯繼續(xù)發(fā)育；（3）失敗：患牙臨床癥狀無明顯改善或癥狀加重；X射線片未見根尖周暗影縮小，牙根無明顯繼續(xù)發(fā)育。治愈和好轉均為成功病。

2 結果

截止到2018年2月患牙已經(jīng)觀察6～24個月。試驗組根尖炎癥治愈14例，好轉4例，失敗2例，成功率90%。對照組治愈0例，好轉16例，4例失敗，成功率80%。

3 討論與結論

目前國內(nèi)外臨床上治療牙髓壞死而根尖未發(fā)育完全年輕恒牙的傳統(tǒng)手段主要是“根尖誘導成形術”以及近些年發(fā)展起來的“MTA 根尖屏障術”，但這兩種方法均不能使根管長度增加和根管壁增厚。“根尖誘導成形術”因反復換藥，增加患者就診次數(shù)和治療費用。而且因長期根管內(nèi)封氫氧化鈣，造成牙根脆性增加，抗折性下降。患牙長期預后差。

牙髓血管再生術是一項治療年輕恒牙牙髓壞死的新技術，通過使用大量藥物沖洗根管和根管封藥控制炎癥之后，刺激根尖區(qū)出血充盈根管，形成血凝塊為基質(zhì)，然后使用 MTA 等生物材料封閉根管口，促使年輕恒牙根管內(nèi)壁和根尖部沉積硬組織，牙根繼續(xù)發(fā)育。牙髓血管再生治療成功有3個基本的必備要素：良好的無菌環(huán)境，根管內(nèi)支架的建立和牙髓干細胞的引入[5]。對于感染的根管，根管沖洗液和根管消毒藥物的使用起到關鍵的作用。目前，牙髓血管再生治療中主要采用的沖洗液為次氯酸鈉和17%的 EDTA，但次氯酸鈉對根尖乳頭干細胞有一定的細胞毒性，所以在使用中沖洗液的濃度也是值得考慮的問題，沖洗時使用側方開口沖洗器、距離根尖3～4 mm，盡量減少對根尖周干細胞的刺激。目前，常用甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素組成的三聯(lián)抗菌糊劑進行根管內(nèi)的消毒，也取得了理想的效果，實驗證明三聯(lián)抗菌糊劑的應用可以減少99%以上的菌落形成單位，大約75%的消毒后的根管內(nèi)未檢測到細菌定植[6]。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)米諾環(huán)素具有容易引起牙齒變色的問題，有研究者認為頭孢克洛在根管內(nèi)的抗菌效果方面與米諾環(huán)素類似，本實驗中用頭孢克洛替代米諾環(huán)素，也取得了良好的消毒效果。現(xiàn)在臨床中很多醫(yī)生用氫氧化鈣代替三聯(lián)抗生素糊劑。氫氧化鈣細胞毒性小，相對三聯(lián)抗生素糊劑易于去除，值得推廣。

單純無菌的根管并不能促使牙髓干細胞向根管內(nèi)定植和生長，還需要建立根管內(nèi)支架來引導干細胞爬入并進行分化增殖。實驗證明血凝塊的形成有利于根管內(nèi)硬組織再生和活組織的形成，促進根管壁的增厚和根尖孔的閉合。

牙髓血運重建選擇的都是年輕患牙。患者年齡越小，牙根越處于發(fā)育的早期，根尖孔直徑越大，越有利于根尖干細胞遷移入根管內(nèi)。牙髓再生的概率越大。

本實驗從臨床驗證牙髓血管再生術用于臨床治療因齲病、牙體發(fā)育異常、外傷導致年輕恒牙牙髓壞死、牙根發(fā)育停滯的療效，為其在臨床上大規(guī)模應用提供經(jīng)驗和證據(jù)。