輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石治療復雜性肝膽管結石的臨床經驗

韋承生 韋仕毅 周善昌

（廣西河池市中醫醫院外一科，廣西河池 547000）

肝內膽管結石是肝膽外科常見的疾病，治療比較復雜，術后殘石率較高。傳統方法采用膽道探查、纖維膽道鏡套石籃取石治療[1]，術后殘余結石的發生率較高。輸尿管鏡氣壓彈道碎石是尿路結石的新的治療方法，其碎石速度快，殘石率相對較低。本臨床研究應用輸尿管硬鏡配合氣壓彈道碎石方法治療肝內外膽管結石取得良好效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的28例術中采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝內外膽管結石患者的資料作為研究對象。其中，男性8例，女性20例，年齡29～71歲，平均年齡49歲。所有患者都有右上腹痛，黃疽或發熱病史。所有患者均經B超、CT檢查，明確有肝內外膽管結石。

1.2 結石分布情況

膽總管結石7例，2級以上肝內膽管結石2l例，膽總管結石并左肝內膽管結石5例，膽總管結石并右肝內膽管結石9例，膽總管結石并左右肝內膽管結7例。其中多發性鑄型結石7例，有2例為2次手術患者。

1.3 手術器械

WOLF腹腔鏡器械，wolf Fr8.0-9.8硬性輸尿管鏡，廣州捷倫醫療器械有限公司（APL）生產的氣壓彈道碎石機、液壓灌注泵。

1.4 方法

患者取仰臥位，氣管插管行全麻或連續硬膜外麻醉.采用右側經腹直肌切口，解剖分離出膽總管后，縱行切開膽總管，直視下，用取石鉗夾取膽總管、肝總管結石。不能直視而取不盡的結石則采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石，從膽總管內置入硬性輸尿管鏡，向上方探查左右肝管及以下各級肝內膽管，對于5 mm以下結石一般能液壓灌注直接沖出，對于較大或嵌頓的結石，很難用取石鉗取出，此時用氣壓彈道碎石機行彈道碎石，將擊碎的結石經液壓沖洗取出。進入膽總管后，如遇到結石梗阻部位，先擊碎結石，經液壓沖洗取出后，輸尿管鏡獲得空間，可繼續向上方進入到各級膽管，邊探查，邊擊碎所有發現的結石。如膽管腔足夠大，可置入F16-18鞘管，調液壓泵沖水壓力至90～130 mmHg，使碎石沿鞘管直接沖出體外。當證實左右肝管及Ⅳ級以下各級肝管結石取凈后，退出輸尿管鏡及鞘管，向下方探查膽總管，如有膽總管下段嵌頓結石，可用輸尿管取石鉗夾取或彈道碎石、取石，取凈結石后，退出輸尿管鏡，常規置入T管，縫合膽總管，于門氏孔放引流管一條。

2 結果

28例患者輸尿管鏡氣壓彈道碎石術后，25例經CT檢查和B超檢查證實沒有殘留結石；肝右后葉深部位置有小結石殘留2例，左內葉邊緣部有小結石殘留1例。治愈率為89.2%，殘石率為10.7%。膽總管結石肝總管結石一次性取凈結石率100%。2級以上肝膽管一次性取凈結石率89.2%。手術時間120～260 min，平均時間150 min；術中出血量50～250 mL，平均出血量120 mL；無膽道狹窄、穿孔、出血等術后并發癥。

3 討論與結論

肝內外膽管結石發病率高，臨床上高位肝膽管的結石手術后易有殘留[2-3]，主要原因是對于大體積的結石、鑄型的結石沒有較理想的處理結石的設備，在纖維膽道鏡下僅靠網籃，要取出復雜的肝膽管結石非常困難[4]。而盡可能地取凈結石、通暢膽流是膽管結石癥手術治療成功的關鍵，也是膽道外科治療的難點。本院在應用輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石多年經驗的基礎上，認為其微創取石效果好，可借鑒應用于膽管結石。2015年2月開始本院將該設備用于膽管結石的治療，通過多年臨床應用，我們認為輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝膽管結石，可直視下操作、殘石率較低，療效良好、并發癥少，特別適合肝內膽管多發結石、鑄型結石、膽總管下段嵌頓結石，有臨床推廣應用的價值。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石已廣泛應用于治療泌尿系結石，是碎石效果較理想的方法。碎石桿的沖擊過程其能量轉換不產生熱能，桿頭部振幅不超過2 mm，對膽管黏膜組織幾乎無損傷，安全性高[5]。輸尿管鏡可直視下碎石、沖洗，結石的碎片可直接經沖洗出膽管外或經鞘管直接沖出體外，取石效率高。本方法與纖維膽道鏡及其他碎石技術比較[6-7]有明顯優勢。

在應用中我們體會：（1）不管是左肝或右肝復雜的肝內膽管結石，多數情況下是有一塊比較大的鑄型或結石堆積于左或右肝中部，相當于Ⅳ級膽管向III級膽管匯入的部位，該部位因有巨大鑄型或膏狀結石堆積，局部膽管結構呈囊樣擴張，擴張部以下的Ⅳ級膽管因長期梗阻，均呈不同程度擴張，并在這些擴張的Ⅳ級膽管內分布有數量不等的結石，這是復雜肝內膽管結石常見的解剖形態。采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術，首先可針對III級膽管與Ⅳ級膽管分支部的較大鑄型結石碎石，然后將碎片順利沖洗取出，該處結石處理后，呈現巨大囊樣空間，鏡下空間廣闊，向上方可看到各IV級肝內膽管寬大的開口向此處匯合，因輸尿管鏡前端直徑約3 mm，碎石桿直徑約1.5 mm，直視下可直接逐個進入到各擴張的Ⅳ級肝管內（即肝段內）進行碎石取石，克服了膽道鏡難以進入較細膽管內探查的缺點，從而縮短手術時間及降低結石殘石率；（2）傳統觀念認為膽道彎曲復雜，需用質軟可彎曲的纖維膽道鏡才方便進入膽管內探查，實際操作中發現，硬性輸尿管鏡由于有一定的硬度，直視下進入膽道后可使膽管適度變直，能進入較深部位取石及碎石。（3）膽總管擴張較大時，可內置入F16-20管鞘作輸尿管鏡進出的工作通道，不僅可以減少膽道損傷，還可以使碎石經管鞘直接排出體外，減少腹腔及切口的污染；（4）在探查膽總管下段時，盡管鏡身與膽總管兩者之問存在著一定角度，但肝、膽道及十二指腸均系軟性組織和器官，通過施術者使鏡身方向的變動，可以拉直鏡身與膽道間的夾角，從而細小的硬鏡前端可以容易通過膽總管下段出口而進入十二指腸，如有結石嵌頓于膽總管下端，可采用輸尿管取石鉗夾取或碎石，從而使膽總管下段的探查、取石更為方便快捷。