基于“腰背委中求”探析經穴效應的特異性

劉建偉，周麗芳，吳新貴?

（1廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021；2 西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000）

經穴效應的特異性是指經穴在形態結構、病理反應、刺激效應、生物物理特性等方面與非經穴相比較具有特異性[1]。而經穴效應的特異性是指導針灸臨床取穴的要素，是保障針灸療效的關鍵因素，亦是使針灸學得以傳承和發展的基礎理論[2]。近年來，經穴效應的特異性已成為國內外進行臨床研究的熱點。然而，受到針灸療法在臨床上實際應用情況的影響，國內外關于經穴與非經穴效應特異性的研究結果大相徑庭，使得經穴與非經穴效應的特異性成為有爭議的話題[3]，并在一定程度上阻礙了針灸學的發展[4]。在針灸科醫師爛熟于心的《針灸聚英·四總穴歌》中，有關于“腰背委中求”的明確記載。“腰背委中求”簡明扼要地闡述了委中穴在治療腰背部疾患方面的特殊功效。委中穴是治療腰背部疾患時使用頻率最高的腧穴之一[5]。委中穴又名血郗穴、腘中穴等，是膀胱經合穴，人體四總穴之一。該穴位于腘窩中點的“委曲之處”，故名委中[6]。《靈樞·經脈篇》中說∶“膀胱足太陽之脈……挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱; 其支者，從腰中下挾脊貫臀，入腘中;其支者……挾脊內，過髀樞，循髆外后廉下合腘中……”。從上述經文記載可知，足太陽膀胱經循行于脊柱兩旁及腰骶部，并有支脈抵達腘窩[7]。根據“經絡所過，主治所及”的治療原則，足太陽膀胱經循行于腰背之分野，故委中穴可用于治療腰背部疾患，如急慢性腰痛、急性腰扭傷等。本文從關于“腰背委中求”相關的歷代針灸文獻及近年來的臨床研究和基礎研究成果進行分析和總結，進而探討“腰背委中求”中體現的經穴效應特異性。

1 歷代針灸文獻中有關“腰背委中求”理論的記載

針灸學的發展及臨床應用已有幾千年的歷史。我國的針灸學文獻浩如煙海，其中有關“腰背委中求”的記載頗多。如馬丹陽在《十二穴歌》中指出：“委中曲腘里,橫紋脈中央,腰痛不能舉，沉沉引脊梁……針入即安康”。《玉龍歌》中說：“更有委中之一穴，腰間諸疾任君攻”。《肘后歌》中說：“腰軟如何去得根，神妙委中立見效”。《雜病穴法歌》中說：“腰痛環跳委中神”。《通玄精要賦》中說∶“腰腳痛在委中而已矣”。《席弘賦》中說∶“委中腰痛腳擎急，取得其經血自調”。《十四經要穴主治歌》中說∶“股膝筋擎腰疼痛,委中刺血醫前證”。《針灸大成》中說∶“委中治膝痛遺尿、腰重不能舉……”。《針灸》中說∶“腰脊甚痛不可忍者,刺之出血頓愈”。《四總穴歌》中說∶“腰背委中求”。 上述歷代針灸古籍[8-9]中有關“腰背委中求”的記載，充分地顯示了應用委中穴主治腰背部疾患的歷史悠久，經驗可靠，穴專而效宏，為該穴的臨床應用提供了豐富的文獻支持，并充分體現了委中穴在治療腰背部疾患方面效應的特異性。

2 關于“腰背委中求”的基礎研究成果

關于用委中穴治療腰背部疾患效應的特異性，可以從大量的針灸基礎研究中找到豐富的證據。鄒德輝等[10]發現，用電針刺激大鼠的委中穴可以使其體內白介素17（IL-17）及磷酸肌酸激酶（CK）的表達水平有所降低，使其體內白血病抑制因子（LIF）的表達水平有所增加，從而可減輕其受損腰肌的炎癥反應，促進其骨骼肌中葡萄糖的攝取、骨骼肌的修復及其腰肌的良性恢復。劉午龍等[11]發現，用電針刺激大鼠的委中穴可以使其椎間盤組織凋亡因子Fas、FasL 蛋白和mRNA 的表達水平明顯降低，調節其體內凋亡因子Fas、FasL 的表達，抑制其椎間盤細胞的凋亡，進而可延緩其椎間盤退變。陳玉佩等[12]發現，采用電針刺激委中穴法可以改變哺乳動物體內雷帕霉素靶蛋白（mTOR）、Desmin 的表達，促進其肌肉細胞的增大，改善其骨骼肌的質量，加速其受損骨骼肌的修復。何挺超等[13]發現，用電針刺激大鼠的委中穴可以使其體內Bcl-xL 蛋白的表達水平顯著高于模型組大鼠(P＜0.001)，使其體內Bax 蛋白的表達水平明顯低于模型組大鼠(P＜0.01)，進而可改善其腰椎間盤退變的癥狀。方憶生[14]等發現，用電針刺激大鼠的委中穴可影響其體內腫瘤壞死因子（TNF-α）及修復因子——胰島素樣生長因子（IFG-1）的表達，降低其體內TNF-α的表達水平，提高其體內IGF-1的表達水平，進而可促進其腰肌的修復。彭博等[15]發現，用電針刺激兔的委中穴可以調節其血管內皮生長因子（VEGF）的表達，并可取得促進血管再生、縮短微血管再生的時間、使部分再生血管聚集成大血管或進行自體閉合的時間提前、降低腰肌受損細胞內線粒體和胞漿中Ca2+的濃度、促進腰肌細胞修復等作用。以上的基礎研究結果可以證實，用刺激委中穴的方法治療腰背部疾患可取得特異性的作用。

3 關于“腰背委中求”的臨床研究成果

針灸先賢通過長期的觀察和臨床實踐，總結出用針灸委中穴的方法治療腰背部疾患的特異性，從而形成“腰背委中求”歌訣以指導臨床。近年來國內外有諸多臨床實驗，能更深層次揭示委中穴治療腰背部疾患的機理。楊國輝等[16]發現，采用委中穴刺絡放血法能顯著降低急性腰椎間盤突出癥患者血漿NO的水平，減輕其炎性損傷，提高其病情的臨床治愈率。劉鯤鵬等[17]研究發現，在采取常規療法的基礎上加用按揉委中穴法進行治療的腰椎間盤突出癥患者，其血漿內皮素(ET-1)和降鈣素基因相關肽(CGRP)的水平明顯優于僅進行常規治療的對照組患者。可見，采用按揉委中穴法治療腰椎間盤突出癥可取得確切的效果,且能調節患者體內ET-1與CGRP的水平。洪玉珊等[18]研究發現，采用委中穴刺絡拔罐法治療急性腰扭傷可明顯改善患者的VAS評分、ROM評分、其腰背部疼痛的癥狀及其腰部關節的活動度。上述的臨床研究均表明，委中穴在治療腰背部疾患方面的效應具有顯著的特異性。白碩等[19]研究發現，與假針刺委中穴相比，用電針刺激健康成年人的委中穴可以明顯改善其雙側腰豎脊肌、多裂肌的表面肌電信號（sEMG）的平均功率頻率（MPF），二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。范伊凡等[7]研究發現，與針刺單側復溜穴相比，針刺健康成年人單側的委中穴可更明顯地升高其腰骶部組織的溫度。這說明，委中穴與腰骶部組織之間具有特異性的聯系。上述的臨床研究成果均可證實，委中穴在治療腰背部疾患方面具有較理想的臨床效果，且其效應具有特異性。

4 “腰背委中求”理論作用機制的研究

4.1 委中穴的生理解剖學特點及其與腰背部組織器官的關聯性

委中穴在治療腰背部疾患方面的效應具有特異性，其與腰背部組織器官之間應具有特異性的聯系，而這種特異性的聯系必定建立在特定的物質基礎之上。對委中穴局部組織進行局部解剖顯示，其組織結構由表及里依次為皮膚、淺筋膜、腘筋膜、腓腸肌內外側頭之間、腓腸肌內側皮神經、脛神經、腘靜脈及腘動脈，且包含分布在皮膚和筋膜上的股后皮神經及筋膜上的小隱靜脈叢。其中，股后皮神經上行至第2骶神經，小隱靜脈注入腘靜脈，腘靜脈和腘動脈分別再注入股靜脈和股動脈，最終匯入下腔靜脈。腓腸肌內、外側頭由脛神經的分支支配。該脛神經分支起始于第1、第2骶神經。腓腸內側皮神經來自脛神經。脛神經是坐骨神經的2條終支之一，由第4、第5腰神經和第1、第2、第3 骶神經發出的神經纖維共同組成[4]。綜上可知，委中穴局部組織中的動、靜脈血流及神經沖動，最終均會達到腰骶部，并通過腹主動、靜脈和腰骶部神經叢與背部相關聯。這從生理解剖基礎理論的層面解釋了委中穴在治療腰背部疾病方面具有特殊療效的原因。余維豪等[20]采用HRP神經示蹤劑技術對腰部局部肌肉與委中穴的神經分布進行逆向示蹤，發現委中穴局部組織中的神經可分布于脊髓的節段和腰背部肌肉的神經節段，且部分神經在后根神經節和脊髓中相互重疊。這一研究成果進一步為委中穴在治療腰背部疾患方面的特殊療效提供了詳實的形態學依據。

4.2 用腦功能成像技術對委中穴在治療腰背部疾患方面特異性效應機制的研究

目前，腦功能成像技術已被廣泛地應用于針刺效應的研究中。越來越多的腦功能成像研究證明，在針刺委中穴后受試者的腦部激活區與調控腰背部功能的腦區相重疊，這可能是針刺委中穴能特異性調節腰背部功能的重要機制。李征宇等[21]用功能磁共振成像( fM R I) 技術觀察揉按委中穴前后受試者腦內愉悅回路信號的改變情況，結果發現，在揉按受試者左委中穴后能使其右側伏隔核、左右下丘腦、左右杏仁核的神經回路信號增強。據此推測，按揉委中穴可使人腦中愉悅回路的活動增強，體積變大，使人出現“愉悅效應”，進而可使其疼痛感減輕。邵廣瑞等[22]借助正電子發射計算機體層攝影( PET/CT) 腦功能成像技術研究針刺委中穴后受試者腦部代謝的變化情況，結果發現，針刺右委中穴能夠激活大腦的相關溝回，并據此推測針刺委中穴能夠治療腰背痛、坐骨神經痛與其能激活的前額區( 含3 個額回大部以及眶回) 的功能有關，亦可能與其能抑制雙側扣帶回、雙側枕葉的功能有關。

5 討論

在中醫基礎理論的框架下，人體是一個有機的整體，以五臟為其功能的基礎，以經絡聯絡其上下內外，溝通其四肢百骸，并運行氣血以濡養其全身。“有諸內必形諸外”是中醫的重要理論之一，反映了人體內臟器官與體表部位特殊的對應性關系。幾千年的針灸臨床實踐證明，某些腧穴對某個臟腑、某部位的疾病或某種病理狀態具有特異性的診斷和治療作用。近年來，經穴效應的特異性不斷受到國外針灸醫師的質疑，給針灸的發展帶來了一定的阻礙。有文獻分析了國外學者在對經穴效應的特異性進行研究過程中忽視了兩個基本問題，這兩個問題是：1）國外的相關研究未能在中醫理論的指導下進行。針灸學是在中醫理論指導下發展起來的學科。針對該學科的研究必須在堅持整體觀和辨證論治原則的基礎上進行，沒有在中醫基礎理論的指導下進行相關的研究會得出不可靠的結果。2）可能未考慮到研究對象為不同族屬（人種）的問題。相關研究指出，在進行針刺治療時出現的經絡感傳現象在不同族屬的人群間存在差異。

綜上所述，經穴效應的特異性是針灸學的核心理論之一。在經穴和非經穴的效應特異性受到質疑的背景下，我們應結合現代研究技術和方法學，加強對針灸學基礎理論的探索和臨床研究，以期早日從本質上解答經穴效應特異性的問題，為針灸學能夠得到全球科學界的認可掃清障礙。