子宮內膜異位癥合并不孕患者術后妊娠影響因素分析

李玉光 李紅雨 魚志琪 劉端 臧星卉

【摘要】 目的：探討子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術后影響妊娠的相關因素。方法：回顧分析2012年6月-2016年6月在本院婦科行腹腔鏡手術且隨訪資料完整的178例內異癥合并不孕患者的臨床資料，采用Logistic回歸分析法分析妊娠的相關影響因素。結果：178例患者中失訪18例（10.1%），完整隨訪的160例患者中，術后共妊娠105例（65.6%）。其中自然妊娠82例，占78.1%（82/105）；輔助生育妊娠23例，占21.9%（23/105）。術后1年內妊娠者76例（72.4%），1～2年內妊娠者29例（27.6%）。使用GnRH-a者133例，其中妊娠97例，占72.9%（97/133）。單因素回歸分析研究在月經天數、年齡、妊娠次數、術后使用GnRH-a治療、既往婦科炎癥、宮腔操作史與術后妊娠率差異均有統計學意義（P<0.05）。不同r-AFS分期與術后妊娠率差異無統計學意義（P>0.05）。多因素回歸分析顯示，月經天數≥5 d、既往婦科炎癥、宮腔操作史≥2次，是術后不孕的危險因素。年齡、既往妊娠史、術后使用GnRH-a治療可提高術后妊娠率（P<0.05）。結論：年輕患者，月經周期規律并緩解痛經，減少婦科炎癥及不必要的宮腔操作，術后相關藥物治療，可提高術后妊娠率，有效預防子宮內膜異位癥的發生。

【關鍵詞】 子宮內膜異位癥； 不孕； 妊娠

【Abstract】 Objective：To investigate the influential factors of pregnancy after laparoscopic surgery in patients with endometriosis and infertility.Method：From June 2012 to June 2016 in gynecological laparoscopic surgery and follow-up data of 178 patients with endometriosis and infertility were retrospectively analyzed，using Logistic regression analysis method to analyze the related factors of pregnancy.Result：There were lost 18 cases（10.1%）.160 patients with complete follow-up patients had 105 cases（65.6%） of pregnancy after surgery.The natural pregnancy had 82 cases，accounting for 78.1%（82/105），assisted reproduction pregnancy had 23 cases，accounting for 21.9%（23/105）.76 cases（72.4%） were pregnant within 1 year after the operation，

29 cases（27.6%） were pregnant in 1 to 2 years.The use of GnRH-a in 133 cases，of which 97 cases had pregnant，accounting for 72.9%（97/133）.Single factor regression analysis in the number of days，age，number of pregnancies，postoperative use of GnRH-a treatment，the previous gynecological inflammation，uterine cavity operation and postoperative pregnancy rate differences were statistically significant（P<0.05）.Different r-AFS staging and postoperative pregnancy rate had no significant difference（P>0.05）.Multivariate regression analysis showed that more than 5 days menstrual days，previous gynecological inflammation，uterine cavity operation history of more than 2 times were risk factors for infertility.Age，previous pregnancy history and postoperative use of GnRH-a treatment can improve the postoperative pregnancy rate（P<0.05）.Conclusion：Young patients，menstrual cycle and alleviate dysmenorrhea，decrease gynecological inflammation and unnecessary uterine cavity operation，postoperative related drug treatment，can improve the postoperative pregnancy rate，and prevent the occurrence of endometriosis effectively.

【Key words】 Endometriosis； Infertility； Pregnancy

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.016

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反復出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等[1-2]。根據文獻[3]統計：3%～10%的生育期女性患有內異癥，不育合并慢性盆腔疼痛患者中40%～80%是EMs，很多無癥狀婦女在不孕檢查時診斷為子宮內膜異位癥占到40%～50%。其中子宮內膜異位癥患者不育是正常人群的20倍。同時不明原因不育的人中有1/3患有EMs。內異癥和不孕的聯系機制尚不清楚，可能的機制有：（1）影響排卵和黃體功能，降低卵巢功能；（2）引起盆腔粘連，輸卵管扭曲、阻塞；（3）對受精卵和胚胎有毒害作用；（4）改變體內的免疫功能和子宮腔環境，不利于受精卵著床；（5）影響在位子宮內膜的功能。因此如何提高內異癥術后妊娠率已成為臨床關注的熱點[4]。本研究回顧分析本院收治的內異癥合并不孕患者術后妊娠的影響因素分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2016年6月在本院婦科行腹腔鏡手術并經病理證實為盆腔EMs不孕的178例患者。納入標準：（1）年齡≤45歲，無避孕性生活至少12個月未孕；（2）術中見典型病灶或在術后病理證實為盆腔或卵巢Ems；（3）患者近3個月內未應用過激素類藥物；（4）男方精液正常。排除標準：（1）合并卵巢其他腫瘤、卵巢手術史及卵巢放療史等；（2）先天性生殖器官發育不良及畸形者；（3）合并內分泌疾病或免疫系統疾病；（4）合并心、肝、腦、肺等器官嚴重疾病者；（5）術中見雙側輸卵管梗阻者。年齡20～45歲，平均（30.12±3.20）歲。按1985年美國生育協會修訂的內異癥分期標準進行分期：Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別有46、65、67例，占25.8%、36.5%、37.7%。該研究經鄭州大學第三附屬醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 記錄分析患者術前及術后的各項資料及化驗結果，如年齡、痛經病史、性交痛、慢性盆腔痛、盆腔包塊、月經改變、妊娠史、分期、藥物治療等。術后隨訪截至2016年6月。采用定期隨診、電話聯系等方法，給予生育指導，了解患者妊娠情況、術后妊娠時間以及是否術后使用藥物治療情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，單因素分析主要應用 字2檢驗，篩選相關變量多因素分析采用Logistic回歸分析進行檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 術后妊娠情況：178例患者中，失訪18例（10.1%），完整隨訪的160例患者中，術后共妊娠105例（65.6%）。其中自然妊娠82例，妊娠率78.1%（82/105）；輔助生育妊娠23例，妊娠率21.9%（23/105）。160例患者中，異位癥Ⅰ期24例、Ⅱ期22例、Ⅲ期56例、Ⅳ期58例。160例患者中，異位癥Ⅰ期24例、Ⅱ期22例、Ⅲ期56例、Ⅳ期58例。Ⅰ期妊娠16例，妊娠率66.7%（16/24），Ⅱ期妊娠14例，妊娠率63.6%（14/22）；Ⅲ期妊娠40例，妊娠率71.4%（35/56）；Ⅳ期妊娠35例，妊娠率60.3%（35/58）。術后1年內妊娠者76例（72.4%），1～2年內妊娠者29例（27.6%）。使用GnRH-a者133例，其中妊娠97例，妊娠率72.9%（97/133）。

2.2 單因素分析 回歸分析將調查結果賦值后進行單因素回歸分析，結果顯示經期天數、年齡、妊娠史、術后使用GnRH-a治療、既往婦科炎癥、宮腔操作史差異均有統計學意義（P<0.05），r-AFS分期差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將年齡、妊娠史、術后使用GnRH-a治療等單因素分析中有意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、既往妊娠史、術后使用GnRH-a治療對術后妊娠有保護作用。慢性婦科炎癥、宮腔操作史可能與異位癥術后不孕有關（P<0.05）。見表2。

3 討論

年齡通常是引起EMs患者不孕的重要的因素之一，隨年齡的增長妊娠率下降的趨勢十分顯著[5]。Donnez等[6]報道，妊娠率隨年齡增長而下降，年齡<30歲、30～34歲、35～39歲、40～44歲，連續4次累計妊娠率分別為92.0%、87.0%、83.0%和68.0%。本研究顯示年齡小于35歲患者妊娠率明顯較高，與文獻[7-9]報道一致。而EMs患者本身存在不同程度的卵巢功能的損害，雖進行手術切除病灶，解除了病灶本身對于卵巢功能的影響，但同時對正常卵巢組織也產生一定損傷[10]。術后1年是妊娠“黃金時間”，盡早妊娠對提高術后的妊娠率有指導意義[11]。婦科炎癥為EMs不孕發病的危險因素（OR=2.132），炎癥常常導致盆腔或腹腔粘連從而影響輸卵管蠕動，干擾了輸卵管對卵細胞的攝取和受精卵的運輸功能。卵巢周圍粘連會影響卵子排出，若病灶破壞了卵巢實質，則影響卵子的生成[12]。目前臨床使用GnRH-a治療廣泛，研究通過回顧性分析及隨訪對內異癥術后妊娠進行研究，通過多因素回歸分析發現患者使用GnRH-a治療可能是術后內異癥妊娠的保護因素（OR=0.809），研究認為術后使用GnRH-a是治療殘留及微小的內異癥病灶，延緩復發，改善盆腔及宮腔的微環境[13-15]。也有研究表明GnRH-a并不提高患者半年內的妊娠率，但是可以提高IVF的成功率。本調查研究發現經期天數>5 d是子宮內膜異位癥發病的危險因素[OR=2.128，95%CI（1.101，4.113）]，原因可能是經期延長增加經血逆流的概率，經期天數少、月經量少是EMs不孕保護因素，這些因素可以減少經血逆流的概率[16]。因此積極調節月經使之周期規律可以有效預防EMs的發生。本研究發現人工流產次數或者宮腔操作史≥3次是子宮內膜異位癥發病的危險因素[OR=4.247，95%CI（1.938，9.305）]，研究發現大部分的女性患者EMs不孕發病是由于婦科宮腔手術導致的，原因可能是由于人工流產或者宮腔操作時采用負壓引起子宮內膜發生反流進入盆腔，進而導致子宮內膜的腺體或者基質在子宮腔體外的其他任何地方進行種植、生長及發育，從而產生EMs[17]。本研究結果表明，r-AFS分期差異無統計學意義（P>0.05），與文獻[18-20]報道研究結果一致，可能由于病變表現的多樣性和功能狀況，分期與治療后的妊娠率沒有相關性。因此需要更多有關Ems分期生育有關的病例分析調查，以便于手術后治療方法的選擇。

綜上所述，月經天數≥5 d、既往婦科炎癥、宮腔操作史≥2次，手術分期（Ⅲ～Ⅳ期）是術后不孕的危險因素。年齡、既往妊娠史、術后使用GnRH-a治療可提高術后妊娠率（P<0.05）。因此加強對女性的健康教育和指導，積極調節月經使之周期規律并緩解痛經，做好計劃生育，減少人工流產或者不必要的宮腔操作，可以有效預防EMs的發生，提升女性生活質量及健康水平，減輕疾病負擔。但是影響內異癥不孕的因素是多種多樣的，并不是單一因素影響的。對于EMs患者首先應進行全面的不孕癥檢查，排除其他不孕原因。有高危因素，如年齡35歲以上，特別是原發不孕患者，重度內異癥盆腔粘連者，可以使用GnRH-a治療3～6個月再行輔助生殖技術治療。對于不同患者需要設計個體化治療方案，提高妊娠率。

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