對1例被誤診患有癲癇的線粒體腦肌病患兒進行診治的報告

戴 津

（廣州市婦女兒童醫療中心廣州市兒童醫院神經科，廣東 廣州 510120 ）

線粒體腦肌病是一組因患兒遺傳基因異常引起線粒體功能障礙，導致其腦及骨骼肌受累的多系統疾病。該病具有高度的變異性和異質性。該病患兒的臨床表現具有多樣性，容易導致其病情被誤診。廣州市婦女兒童醫療中心廣州市兒童醫院神經科曾對1例被誤診患有癲癇的線粒體腦肌病患兒進行診治，現將相關的情況報告如下。

1 臨床資料

患兒賴某，男，14歲。 在2013年9月該患兒因發生無熱抽搐3次，就診于廣州市婦女兒童醫療中心廣州市兒童醫院神經科，其病情被診斷為癲癇（全面強直-陣攣發作）。在2013年9月至2016年4月，該患兒使用丙戊酸進行治療，其臨床癥狀完全消失。在2016年4月該患兒出現發熱并呈現出癲癇持續狀態，進而發生肢體右側偏癱被送至廣州市婦女兒童醫療中心廣州市兒童醫院進行治療。該患兒在入院時進行體格檢查的結果顯示其神情淡漠，與其進行交談時其可進行簡單地對答，其右側肢體肌張力較高，肌力為Ⅲ級，其左側肢體的肌張力正常，肌力為Ⅴ級，其右巴氏征（+），左巴氏征（-），雙膝反射（+++），雙跟腱反射（+++），其皮膚未見異常色素斑，其毛發分布均勻。該患兒進行實驗室檢查、神經電生理檢查及影像學檢查的結果如下：1）在2013年9月至2016年4月，為其進行4次實驗室檢查的結果顯示：其乳酸脫氫酶值及肌酸肌酶值均在正常范圍內。2）在2013年對其進行頭顱MRI檢查的結果未見異常。3）在2016年4月，對其進行頭顱MRI檢查時發現其左側顳枕出現異常信號，對其進行頭顱MRS檢查時發現其病灶區的乳酸峰明顯增高。4）在2016年6月對其進行腦電圖檢查發現其病情發作。5）在2016年6月為其進行血液基因檢測結果顯示：其基因的mtDNA3242點發生突變，因此診斷其患有線粒體腦肌病。對該患兒進行家族史的調查，調查結果為：其妹妹的年齡為5歲，在2歲半時被診斷患有癲癇，曾服用丙戊酸進行治療，目前長期使用左乙拉西坦代替丙戊酸進行抗癲癇治療。其表妹（患兒舅舅的女兒）的年齡為5歲半，在1歲半時曾出現發熱及驚厥，在3歲時其被診斷患者癲癇，此后一直服用左乙拉西坦和硝基安定進行治療，至今其病情無再次發病。這兩名女童目前智力均正常，此后，進行實驗室檢查結果顯示她們乳酸脫氫酶值及肌酶值均正常，進行頭顱MRI檢查的結果無異常。兩名女童均存在基因mtDNA3242點發生突變的情況。該患兒的外婆在50歲時發生中風，并導致其死亡。在該患兒的家族中無人患有其他精神疾病。結合其相關檢查結果及家族病史確診該患兒患有線粒體腦肌病。讓其停用丙戊酸，改用左乙拉西坦進行抗癲癇治療后，其病情痊愈后出院，在出院后的9個月內其未再發生癲癇。在出院9個月后對該患兒進行復查的結果顯示，該患兒的右側肢體偏癱好轉，肌力為Ⅳ級，IQ測試的評分為72分，經頭顱MRI檢查結果顯示其左側顳枕出現異常信號的范圍縮小。

2 討論

本文中的線粒體腦肌病患兒被誤診患有癲癇的原因主要有以下幾點∶1）該病患兒發病初期的臨床表現不具有特異性。有臨床研究資料顯示，線粒體腦肌病患兒的基因A3243G點發生突變的相關臨床表現復雜多樣，且可發生MELAS疊加LS綜合征（線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中的發作）[1]。該病患兒發病初期的表現多為癲癇發作，不具有卒中、智力損傷、外表矮小等臨床表現。兒童癲癇是兒童神經內科中最常見的疾病之一。因此，該病患兒的病情易被誤診為癲癇。2）在該病患兒的發病初期，對其進行頭顱影像學檢查、血生化檢查及乳酸檢查的結果均正常。基因檢查不是常規的檢查方法。因此，臨床醫師很少會對該病患兒進行基因檢查。3）該病患兒的臨床表現與癲癇類似。通過分析對本例被誤診患有癲癇的線粒體腦肌病患兒進行診治的情況，總結的經驗教訓為：1）線粒體腦肌病引發癲癇的患兒其病情多變，而大多數癲癇患兒的臨床表現僅為癲癇發作。線粒體腦肌病患兒在癲癇發作同時可伴有卒中的表現，而癲癇患兒無卒中的臨床表現。雖然這兩種疾病都有家族遺傳性，但線粒體腦肌病多為母系遺傳。2）血乳酸檢查的方法簡單易行，可作為對癲癇發作患兒進行實驗室檢查的常規項目。但血乳酸檢查的結果受很多因素的影響，應對這些影響因素進行正確地分析。本例患兒在接受檢查期間一直使用抗癲癇的藥物進行治療，其檢查結果可能受到藥物因素的影響。有臨床研究資料顯示,血乳酸及腦脊液中乳酸水平不會同時升高，進行腦脊液中乳酸水平的檢測更具有價值[2]。應用氫質子磁共振波譜可直接顯示患兒的腦內病灶及側腦室內腦脊液的乳酸的水平、乳酸和肌酸的比值、NAA（天門冬氨酸）和肌酸的比值。該檢查為無創檢查，患兒及其家屬較易接受此項檢查。因此，對線粒體腦肌病患兒進行頭顱MRS檢查比對其進行血乳酸檢查更具有臨床意義，尤其應對頭顱MRI檢查結果出現異常的患兒進行頭顱MRS檢查，以免出現漏診。3）進行基因分析是診斷該病的重要手段。該病患兒的mtDNA突變組織具有特異性，組織和細胞對線粒體的耐受閾值不同，因此其臨床表現出現復雜多樣的特點[3]。在該例患兒的家族中有三名患者該病兒童時期都出現過癲癇的臨床表現，但其臨床表現卻又不完全相同，這充分體現了該病具有異質性的特點。在臨床工作中我們應充分考慮到該病的異質性，對有家族遺傳史的癲癇發作患兒，應對其進行基因檢測。4）目前，臨床上在治療線粒體腦肌病方面并無規范化的方案，主要應用抗癲癇藥物治療該病。有臨床研究資料顯示，該病患兒應避免使用丙戊酸治療癲癇，這是因為該藥可顯著降低人體血清肉堿的水平，誘導脂質沉積，損害其線粒體的微結構，使患兒的癲癇變得發作不可控制[4]。本研究中患兒的病情被確診后，在其及其家屬均知情同意后使用左乙拉西坦對其進行治療的效果很好。

參考文獻

[1]王朝霞 ，趙丹華，戚曉昆，等.線粒體基因G13513A突變導致的線粒體腦肌病六例臨床表型分析[J]中華神經科雜志,2011,44（5）：322-326.

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[4]Krahenbuhl S,Brandner S,Kleinle S, et al. Mitochondrial disease represent a risk factor for valproate-induced fulminate liver failure(J).Liver.2000,20(4):346-348