對一例在接受氬氦刀冷凍消融術中突發心率及血壓升高的胰腺癌患者進行救治的報告

周傳力，陳曉理，黃 進，祝國瓊

（1.四川省成都市第七人民醫院，四川 成都 610106；2.四川大學華西醫院，四川 成都 610041）

胰腺癌是臨床上常見的消化系統惡性腫瘤。有調查資料顯示，該病的發病率占消化系統惡性腫瘤發病率的8%～10%，占全身惡性腫瘤發病率的1%～4%[1]。進行胰十二指腸切除術是臨床上治療胰腺癌的首選方法。然而，實施該手術僅可切除患者約15%～30%的腫瘤組織，且患者在術中及術后的死亡率高達8%～15%。加之對該手術進行操作的難度較大，我國多數的中小醫院尚無實施該手術的條件。另外，由于胰腺在人體內的位置較深、人體本身存在血胰屏障，故對胰腺癌患者進行常規化療和外放射治療的效果也有限。近年來，氬氦刀冷凍消融術逐漸成為臨床上對胰腺癌患者進行姑息性治療的重要方法[2-3]。不過，有研究人員發現，部分胰腺癌患者在接受氬氦刀冷凍消融術的過程中可出現血壓及心率異常升高的現象。研究人員認為，患者出現該現象的原因可能與該手術對其腎上腺造成冷刺激有關。本文報道了對1例在我院接受氬氦刀冷凍消融術的過程中突發心率及血壓升高的胰腺癌患者進行救治的情況。

1 病例資料

患者，男性，57歲，因“中上腹部疼痛2個月”于2017年4月14日來我院就診。經問診得知，該患者在入院前的2個月，在飲酒后突感上腹部疼痛（為陣發性脹痛，未向其他部位放射），但無惡心、嘔吐、畏寒、發熱、黃疸、噯氣、反酸、心累、氣緊、呼吸困難、腰疼及腹瀉等癥狀。患者在當地醫院就診后被診斷患有胃病，并接受了對癥治療（具體的治療方法不詳，但其癥狀有所緩解）。但停藥后患者的病情多次、反復發作，其癥狀與接受胃病治療前相同，遂來我院就診。我院對該患者進行查體的結果顯示：其體溫為36.5℃，其腹部平軟、中上腹存在壓痛，但無反跳痛及肌緊張，其肝腎區無叩痛，對其進行移動性濁音檢查的結果呈陰性；其腸鳴音正常（約4次/分）、無金屬音及高調腸鳴音。對該患者進行腹部增強CT檢查的結果顯示：其存在肝硬化，已形成廣泛的側支循環，其肝實質內可見數個面積較小的類圓形低密度影，脾大，對其胰尾進行增強掃描后可見散在的低密度影，并伴有外周滲出及積液。考慮該患者可能存在胰腺的占位性病變或炎性病變，并伴有胰腺壞死，其雙腎可能存在多發性囊腫。對該患者進行血清腫瘤標記物Ca 199檢測的結果顯示：其Ca 199的水平＞1000 U/ml。考慮該病患者可能患有胰尾占位、慢性胰腺炎、肝硬化、門脈高壓、脾大及雙腎多發囊腫。我院于2017年4月21日對該患者進行全麻剖腹探查、胰尾占位活檢、胰尾腫瘤氬氦刀冷凍消融術及碘離子置入術。術中可見：患者的腹腔內無明顯的滲液，其大網膜上可見廣泛的點狀轉移灶，其胰腺體尾部質硬、呈腫瘤樣病變。對該患者進行術中冰凍活檢的結果顯示：其患有黏液性癌。在切除該患者的大網膜，在其胰腺體的尾部置入碘離子后，對其進行胰腺體尾部腫瘤冷凍消融術（使用由美國Edcore公司生產的氬氦刀，刀頭的直徑分為1.7 mm、2 mm及3 mm等，包含冷媒氬氣和熱媒氦氣）治療。共在該患者胰腺體的尾部進行2次冷凍消融。在進行第1次冷凍消融時，先將氬氦刀頭的溫度降至-170℃，進行15 min的冷凍消融，然后迅速解凍刀頭，并將刀頭的溫度升至25℃以上。在此期間，患者未出現任何異常。在進行第2次冷凍消融時，在對該患者胰腺體的尾部進行約10 min的加強冷凍后，其突然出現心率異常增快（最高達170次/分，竇性心率）、血壓異常升高（最高達170/100 mmHg，患者既往無高血壓病史，術前每隔6 h對其進行一次血壓監測的結果也未見異常）的現象。立即為患者靜脈推注30 mg的艾司洛爾，并對其進行補液、心電監護及手術區域探查，但其手術區域未見異常損傷。對患者的冷凍部位進行探查的結果顯示，其胰腺體尾部的溫度明顯降低，該部位的表面有冰晶生成，且向下延伸至其左腎的上方。立即停止冷凍操作，并對該患者胰腺體的尾部進行復溫，約10 min后，其心率及血壓逐漸恢復正常。手術結束后，密切監測該患者生命體征的變化情況，其血壓、心率及呼吸均正常且平穩，半小時后將其送回外科監護病房。

2 討論

在本次研究中，我院在對1例胰腺癌患者胰體尾的腫瘤進行氬氦刀冷凍消融術治療時，其出現血壓及心率異常升高的現象。經分析認為，該患者出現上述現象的原因為對其進行冷凍消融治療時對其腎上腺造成了冷刺激。對該患者進行術中探查后發現，其胰腺體尾部表面的冰晶向下延伸至其左腎的上方，對其腎上腺局部造成較強的冷刺激，促使其腎上腺皮質和髓質分泌較多的糖皮質激素、腎上腺素和去甲腎上腺素。腎上腺素和去甲腎上腺素均可增強心臟的活動度，促使微動脈和小動脈的血管收縮，從而導致其心率增快、血壓升高。這種現象與文獻報道的用氬氦刀治療腎上腺腫瘤使患者出現心血管效應的情況相似[4-5]。在停止對患者進行冷刺激后，在勁動脈竇和主動脈弓壓力感受器的反射調節下、在艾司洛爾的藥物作用下，其心率及血壓等生命體征均很快恢復正常，且未出現反復。

綜上所述，由于對該病患者的病情發現及時、立即對其進行了對癥處理（包括用藥、暫停冷刺激及復溫），其癥狀很快得到緩解。筆者認為，臨床上在對胰腺癌患者進行氬氦刀冷凍消融術的過程中，在向其胰體尾的腫瘤部位插入穿刺針時，應注意插入的深度和方向，盡量不要插入太深，以免冷刺激其腎上腺，導致其發生高血壓危象等并發癥。必要時可在患者的胰尾和腎間隙之間灌注溫鹽水，以降低其腎上腺受冷刺激的程度。另外，術中應加強對患者進行麻醉監護，一旦發現其血壓及心率發生變化，應立即停止治療，并對其進行復溫及對癥處理，同時密切觀察其生命體征的變化情況。