微創手術治療膽總管結石的研究進展

臧 峰，趙慶芬

（山東省東平縣中醫院外科，山東 泰安 271500）

膽總管結石是臨床上的常見病和多發病。有調查資料顯示，約有10%～18%的膽囊結石患者合并有膽總管結石。臨床實踐證實，用傳統的手術治療膽總管結石對患者造成的創傷較大，術后其并發癥較多、殘石率較高。近年來，隨著微創醫學技術的發展，臨床上用微創手術治療膽總管結石，取得了良好的效果。本文結合相關的研究報道，對近年來用微創手術治療膽總管結石的研究進展綜述如下。

1 用內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）治療膽總管結石的研究進展

EST是目前臨床上治療膽總管結石最主要的微創術式。該手術具有操作簡單、對患者造成的創傷小、術后其康復的速度快等優點。牛宏立等[1]的研究發現，約有85%～96%的膽總管結石患者在接受EST后其病情能夠痊愈。不過，也有學者[2]認為，用EST對膽總管結石患者進行治療時，其病情的治愈率易受多方面因素的影響，故術前應充分把握其手術的適應證。有報道指出[3]，在對膽總管結石患者進行EST的過程中，患者使用了抗凝劑、其凝血功能存在異常等因素均可導致操作困難，從而影響其手術的進程。因此，臨床醫生在為膽總管結石患者選擇微創術式時，應充分了解其各方面的情況，確保其具備進行EST的適應證。

2 用內鏡下乳頭球囊擴張術治療膽總管結石的研究進展

內鏡下乳頭球囊擴張術是在EST的基礎上發展而來的一種微創術式，是由Staritz等醫學研究人員最先提出的。阮巍山等[4]的研究發現，用內鏡下乳頭球囊擴張術治療直徑在1.0 cm以內的膽總管結石可取得與EST手術相似的治療效果。不過，研究發現，用該手術治療復雜膽總管結石的效果不夠理想，術后患者極易發生輕型胰腺炎，還可因反復多次接受機械操作導致氣囊針壓迫胰管的開口。因此，對于較為復雜的膽總管結石，應聯合使用機械取石法和內鏡碎石法等方法進行治療。竹建強等[5]分別使用內鏡下乳頭球囊擴張術與EST對兩組膽總管結石患者進行治療，其研究結果顯示，接受內鏡下乳頭球囊擴張術治療的患者其結石的復發率及術后并發癥的發生率均低于接受EST治療的患者。單深良等[6]使用內鏡下乳頭球囊擴張術對老年膽總管結石患者進行治療，其取石的成功率達到92.7%。

3 用腹腔鏡膽總管切開探查取石術（LCBDE）治療膽總管結石的研究進展

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，LCBDE也成為臨床上治療膽總管結石的微創術式之一。該手術最大的優點為可一次性治療膽總管結石和膽囊結石，有效地防止進行二次手術對患者的機體造成的創傷。曹新嶺等[7]聯合應用LCBDE與膽道鏡治療膽總管結石，有效地擴大了取石的范圍（可將取石的范圍延伸至患者的二級支肝管、左右肝管及十二指腸乳頭）。而且，該聯合療法的臨床效果受到膽總管結石直徑的限制不大。當患者結石的直徑超過2 cm時，可先對其進行機械碎石或用網籃為其取出結石，從而可有效地提升其結石的清除率，降低其結石的復發率。不過，對于進行LCBDE的適應證，目前臨床上尚無統一的標準。王剛等[8]認為，進行LCBDE的患者其膽總管的直徑應達到1 cm以上。反之，患者膽總管的直徑若≤1 cm，則應盡量避免切開其膽總管，以免其在術后出現膽管狹窄等并發癥。此外，患有結石梗阻性胰腺炎或膽管炎、經ERCP取石失敗的患者都可使用LCBDE聯合膽道鏡進行治療。需要注意的是，患者的膽總管若存在解剖結構異常的情況，或在進行手術的過程中發現其腹腔粘連的程度較為嚴重，或其在術中發生了大出血，都應及時改用開腹手術對其進行治療[9]。

4 用腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術（LTCBDE）治療膽總管結石的研究進展

LTCBDE是由Stoker等人在1991年最先提出的一種術式。該手術具有對患者造成的創傷小、術后其恢復的速度快、治療的效果好等優點[10]。而且，該手術不會破壞患者膽道的正常解剖結構，不需要切開其膽總管，故可有效地避免其在術后發生膽瘺、膽道狹窄及膽道感染等并發癥。該手術不需要為患者留置T管，還可有效地防止由放置T管所致的各類并發癥，增加患者在術后的舒適度[11]。不過，該手術的適應證與患者膽總管結石的大小、數量、發生位置及膽囊管的解剖結構等因素有關。周永平等[12]指出，對于經影像學檢查被確診患有膽總管結石的患者，其結石的體積若較小、結石的數量不多、且其膽總管的直徑在1 cm以內、結石分布在其膽總管的下端，則可首選LTCBDE對其進行治療。

5 結論與展望

當前，臨床上可用于治療膽總管結石的微創手術非常多，且大多可取得良好的效果。不過，總體而言，臨床醫生還需要結合患者的具體病情，為其選擇最佳的術式。筆者認為，在今后的研究中，臨床上除了需要不斷地豐富微創手術的經驗，及時更新進行微創手術的設備以外，還應不斷地總結實踐經驗，進一步地明確各類微創手術的適應證，從而為膽總管結石患者提供更為科學的治療方案。