HCG日直徑大于20 mm的卵泡比例對IVF/ICSI助孕結局的影響

謝燕秋，李松，林海燕，焦雪丹，楊茜，張清學

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣州　510120)

在IVF/ICSI過程中，控制性促排卵(COH)的應用可以促進多個卵泡發育，獲得更多的卵母細胞，得到更多的可利用胚胎和優質胚胎以用來移植，從而提高臨床妊娠率。然而，在追求卵母細胞數量的同時，如何做到適時的誘導卵母細胞的成熟以提高質量與HCG的扳機時間密切相關。HCG可以模擬生理性黃體生成素峰，誘導卵母細胞排出第一極體，以促進卵母細胞的成熟和黃體的生成。目前，臨床上主要根據主導卵泡徑線及性激素水平確定HCG扳機的時間，國內外并沒有統一的HCG扳機標準，大多數以卵泡徑線達到17～18 mm，數目至少2～3 個為標準進行HCG注射。合適的HCG扳機時間可以兼顧大多數卵泡發育的同步性，以獲得高質量的卵母細胞。卵泡的直徑可以反映卵母細胞的發育潛能[1]，卵泡的直徑和體積的大小與卵母細胞成熟率、正常受精率和優質胚胎率正相關[2-5]，但是這些研究均以直徑大于17 mm或者18 mm的卵泡為一組進行分析，并未對更大的卵泡進行深入的研究。Kolibianakis等[6]的研究認為卵泡徑線過大可能導致卵泡黃素化，從而影響卵母細胞質量。當至少有3 個直徑為16 mm的優勢卵泡時，提前1 d注射HCG并不影響妊娠結局[7]，提示并不需要一味地追求大卵泡。本研究將對大卵泡(>20 mm)進行深入研究，回顧性分析在本院生殖中心接受短效長方案助孕的1 182 個周期的臨床資料，旨在探討HCG扳機日大卵泡比例對助孕結局的影響，尋找更加合適的HCG扳機時間。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2013年1月至2016年10月在本院生殖中心進行IVF/ICSI治療的女性不育患者。納入標準：(1)年齡≤40歲；(2)體重指數(BMI)范圍18～24 kg/m2；(3)第一周期采用短效長方案；(4)基礎FSH≤12 U/L；(5)基礎竇卵泡數(AFC)≥6 個。排除標準：(1)多囊卵巢綜合征患者；(2)反復種植失敗；(3)宮腔畸形。本研究已通過中山大學倫理委員會的批準，所有入組患者均已簽署知情同意書。

二、方法

1.促排卵方案：前一月經周期的黃體中期使用醋酸曲普瑞林(達必佳，輝凌，德國)0.1 mg/d進行垂體降調節，連續使用14～21 d，達到啟動標準(FSH、LH均<5 U/L，E2<183.5 pmol/L)后，醋酸曲普瑞林減至0.05 mg/d至HCG日，并開始添加促性腺激素(Gn)150～300 U/d，根據患者的卵巢反應調整劑量，當至少2個卵泡直徑≥18 mm時，于當晚注射HCG，36 h后陰道超聲引導下取卵。取卵后常規進行黃體支持。

2.分組：將符合納入標準的1 182 個周期根據大卵泡(直徑>20 mm)在成熟卵泡(直徑≥14 mm)中占有的百分比分為三組：(1)低比例組：大卵泡比例≤10%；(2)中比例組：10%<大卵泡比例≤30%；(3)高比例組：大卵泡比例>30%。

3.觀察指標：胚胎移植14 d后測血中β-HCG水平，5 周后陰道超聲下顯示孕囊及胎心搏動為臨床妊娠。以生化妊娠數/移植周期數計算生化妊娠率，臨床妊娠數/移植周期數計算臨床妊娠率，以移植周期數/促排卵周期數為移植周期率。

三、統計學方法

結　　果

一、患者基本資料的比較

總共1 182 個IVF/ICSI周期，42.89%(507/1 182)為原發性不育，57.11%(675/1 182)為繼發性不育，其中低比例組572 個周期，中比例組427 個周期，高比例組183 個周期。三組患者的年齡、不育類型、不育年限、BMI、基礎性激素水平均無顯著性差異(P>0.05)；基礎AFC在高比例組顯著低于中、低比例組，差異有統計學意義(P<0.001)(表1)。

表1　三組患者的基本資料比較[(-±s)，(%)]

注：與高比例組相比，*P<0.001

二、各組患者的促排卵情況

三組患者的Gn使用劑量中、低比例組明顯低于高比例組，差異有統計學意義(P<0.05)；且高比例組的Gn使用時間較低比例組延長(P<0.05)；HCG日FSH、LH、孕酮(P)水平、內膜厚度均無顯著差異；成熟卵泡數(≥14 mm)高比例組顯著少于中比例組和低比例組，差異具有統計學意義(P<0.001)；HCG日每個成熟卵泡的雌激素水平(E2/f)高比例組顯著高于中、低比例組，差異具有統計學意義(P<0.001)(表2)。

三、各組患者實驗室指標及妊娠結局的比較

對各組患者的實驗室指標進行統計，結果發現：與高比例組比較，中比例組和低比例組的獲卵數、優質胚胎率明顯增多，差異具有統計學意義(P<0.05)；各組患者的卵母細胞成熟率、受精率及移植胚胎數、移植周期率和取消移植率差異均無統計學意義(P>0.05)；另外低比例組有8 例(1.40%)取消取卵周期，其余兩組無取消取卵周期(表3)。

在妊娠結局方面，高比例組的生化妊娠率顯著低于中比例組患者的生化妊娠率(P<0.05)，而與低比例組患者的生化妊娠率無顯著性差異；高比例組的臨床妊娠率明顯低于其余兩組(P<0.05)；三組患者的流產率差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表2　三組患者的促排卵情況比較(-±s)

注：E2/f為每成熟卵泡E2水平，FSH、LH、E2/f、P均為HCG日各激素水平

與高比例組比較，*P<0.001；#P<0.05，P值換算系數為3.17，ng/ml→nmol/L

表3　三組患者促排卵和妊娠結局比較[(-±s)，(%)]

注：與高比例組比較，*P<0.001，#P<0.05

討　　論

HCG扳機時間直接影響卵母細胞質量及后續的妊娠結局，傳統的HCG扳機時間常常根據主導卵泡的數目確定。本研究中將重點放在徑線大于20 mm的卵泡，根據其在成熟卵泡中的比例分為低、中、高比例三組，研究不同比例對卵母細胞的成熟、受精、胚胎質量以及妊娠結局的影響。

本研究結果顯示三組患者的年齡、不育類型、不育年限、BMI、基礎性激素水平均無統計學差異，高比例組的成熟卵泡數、獲卵數顯著減少可能與基礎AFC數較少有關[8]。本研究中高比例組的Gn使用量增多，Gn使用時間延長，與方媛媛等[9]的研究結果一致，可能與患者對Gn的反應性存在差異有關，而Gn使用量的增多以及使用時間的延長又可能促進卵泡的生長，導致大卵泡比例增高。三組患者的卵母細胞成熟率無顯著性差異，與文獻[10]和文獻[11]的研究結果不同，可能與各個研究的分組標準不同有關。Hu等[10]的回顧性研究根據≥17 mm/≥10 mm卵泡的比例分為三組≤30%，30%～60%以及≥60%，發現中比例組的卵母細胞成熟率明顯高于低比例組的。Li等[11]則研究≥18 mm/≥14 mm卵泡的比例，分為<15%、15%～27%、>27%三組，發現卵母細胞成熟率隨著比例的增加而升高。本研究中三組患者的受精率無顯著性差異，與既往研究[10-11]結果一致。

大多數觀點認為從大卵泡中更容易獲取高質量的卵母細胞[4]，但在本研究中高比例組的優胚率、臨床妊娠率均低于中比例組和低比例組，可能由于卵泡超過一定徑線時容易出現黃素化和卵母細胞老化，從而導致卵母細胞質量下降，優質胚胎數目減少，并最終影響患者的妊娠結局。高比例組患者的生化妊娠率明顯低于中比例組，差異有統計學意義；雖然高比例組與低比例組間無顯著性差異，但是有較為明顯的降低趨勢，且高比例組的臨床妊娠率顯著低于低比例組，因此，仍然可以認為高比例組的妊娠結局較差，下一步可以增大樣本量進行進一步的研究。研究認為卵泡顆粒細胞的激素分泌功能可以反映卵母細胞的質量[12]，在本研究中，高比例組每成熟卵泡E2值為(1 669.48±631.53)pmol/L，而中比例組的為(1 451.71±501.21)pmol/L，低比例組的為(1 407.48±582.14)pmol/L，高比例組明顯高于其余兩組。Sandoval等[13]的研究認為HCG日每成熟卵泡E2水平大于1 458 pmol/L，臨床妊娠率、繼續妊娠率以及活產率均出現明顯下降。國內的數據也顯示每卵泡(≥10 mm)E2水平在367～1 458 pmol/L時，患者可以得到較好的助孕結局[10]，路錦等[14]的研究也認為每成熟卵泡的E2水平超過1 541 pmol/L妊娠率開始出現下降趨勢，可能與超生理的雌激素水平影響子宮內膜的容受性有關[15]。本研究中高比例組的每成熟卵泡E2水平明顯高于其余兩組，進而影響高比例組的臨床妊娠結局。盡管各個研究對每卵泡E2水平的上限不一致，但是大多數觀點建議每卵泡E2值過高的患者進行全胚冷凍，可以減少其帶來的負面影響。

此外，卵泡徑線過大時卵母細胞的超微結構出現一種退化的細胞器：滑面內質網，且與雌激素水平相關[16]，本研究結果與之相符。卵丘復合物(COCs)在一定程度上可以反映卵母細胞的成熟度[17]，有研究發現隨著大卵泡比例的增高，成熟的COCs比例升高，而老化COCs的比例也增高[11]。

綜上所述，大卵泡比例過高影響卵母細胞質量，對妊娠是個不利因素，臨床上進行HCG扳機時應將卵泡徑線和大卵泡比例控制在一定范圍內。在大卵泡比例過高以及每成熟卵泡E2水平過高時，建議進行全胚冷凍，以減少其帶來的負面作用。

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