凍融胚胎移植對(duì)妊娠早期胚胎流產(chǎn)率的影響

江成龍，張昌軍

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，十堰　442000)

玻璃化胚胎冷凍技術(shù)是人類輔助生殖技術(shù)(ART)的重大進(jìn)步，與新鮮周期胚胎移植相比，玻璃化胚胎冷凍技術(shù)增加了患者胚胎利用率，改善累積妊娠率，減輕患者治療成本方面起著重要作用[1]。但是關(guān)于兩者妊娠結(jié)局的差異一直存在爭(zhēng)議[2-4]。自然流產(chǎn)是ART常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不但降低抱嬰率，還將增加患者夫婦的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，重視ART妊娠后流產(chǎn)原因的研究，并采取相應(yīng)的防治措施，對(duì)提高ART治療最終成功率具有重要的臨床意義[5]。本研究回顧分析了2012年1月至2016年12月在本中心接受IVF后行鮮胚和凍融胚胎移植獲得臨床妊娠的6 834個(gè)周期患者的臨床資料，比較新鮮胚胎移植與凍融胚胎移植對(duì)流產(chǎn)率和活產(chǎn)率的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧分析2012年1月至2016年12月本中心接受IVF-ET及凍融胚胎移植獲得臨床妊娠的患者的臨床資料，共收集6 834個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡21～49歲；(2)不育年限1年～21年；(3)新鮮周期患者均采用GnRH-a長(zhǎng)方案；(4)所有患者至少有一枚優(yōu)質(zhì)胚胎或者囊胚移植；(5)所有患者均為臨床妊娠，即胚胎移植后2周驗(yàn)?zāi)騂CG陽(yáng)性，胚胎移植后30 d宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊樣回聲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生化妊娠；(2)異位妊娠包括宮內(nèi)合并宮外妊娠；(3)死產(chǎn)死胎；(4)嚴(yán)重的子宮病變，如子宮粘膜肌瘤、宮腔粘連及子宮畸形；(5)選擇性減胎。符合標(biāo)準(zhǔn)的6 834個(gè)周期患者根據(jù)移植胚胎不同分為鮮胚組和凍胚組。另外根據(jù)移植胚胎級(jí)別分為卵裂期胚胎移植組(D3組)和囊胚期胚胎移植(D5組)。

二、方法

1.鮮胚組促排卵及新鮮胚胎移植：所有患者均采用GnRH-a長(zhǎng)方案垂體降調(diào)節(jié)[6-7]，降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)后每日肌肉注射促性腺激素150～225 IU促排卵，至少2個(gè)卵泡平均直徑達(dá)18～20 mm時(shí)注射HCG 5 000～10 000 IU，34～36 h經(jīng)陰道穿刺取卵，行常規(guī)IVF或者卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射受精(ICSI)，取卵后72 h或者120 h選擇1～3枚胚胎(卵裂期胚胎移植)或者1～2枚囊胚(囊胚期胚胎移植)移植，胚胎移植后肌肉注射黃體酮(浙江仙琚)60～80 mg/d支持黃體。移植14 d驗(yàn)血、尿HCG，移植30 d B超宮腔見(jiàn)孕囊為臨床妊娠。

2.凍胚組內(nèi)膜準(zhǔn)備、胚胎復(fù)蘇及移植：所有冷凍胚胎均采用玻璃化胚胎冷凍技術(shù)。擬行凍融胚胎移植患者于月經(jīng)期采用長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代或者激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜[8]，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，肌肉注射黃體酮支持黃體(方法同上)，注射黃體酮后72 h(卵裂期胚胎)或者120 h(囊胚期胚胎)，按玻璃化冷凍操作常規(guī)解凍復(fù)蘇胚胎，胚胎移植及妊娠確定同鮮胚組。

3.判定標(biāo)準(zhǔn)：胚胎分4級(jí)：1級(jí)胚胎，卵裂球大小均勻，無(wú)細(xì)胞死亡，碎片<10%；2級(jí)胚胎：卵裂球大小比較均勻，死亡卵裂球或碎片在10%～20%；3級(jí)胚胎：碎片或死亡卵裂球在20%～50%的胚胎；4級(jí)胚胎：碎片或死亡卵裂球大于50%的胚胎。1和2級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

妊娠的確定：胚胎移植后14 d血清HCG>50 IU/L確定為妊娠。胚胎移植后30 d經(jīng)陰道B超看到妊娠囊確定為臨床妊娠。單胎妊娠或多胎妊娠的確定：根據(jù)宮內(nèi)孕囊數(shù)確定。胚胎流失周期數(shù)包括流產(chǎn)周期數(shù)和活產(chǎn)周期中發(fā)生孕卵停止發(fā)育的周期數(shù)。

4.觀察指標(biāo)及計(jì)算方法：種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期/妊娠周期；胚胎流失率=(流產(chǎn)周期數(shù)+活產(chǎn)周期中發(fā)生孕囊停止發(fā)育周期數(shù))/妊娠周期數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

一、患者一般情況比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，鮮胚組和凍胚組患者的年齡、不育年限、不育原因分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；凍胚組移植胚胎數(shù)和種植胚胎數(shù)顯著高于鮮胚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1、2)。

表1　鮮胚組和凍胚組患者一般情況比較(-±s)

注：與凍胚組相比，*P<0.05

表2　鮮胚組和凍胚組患者不育原因構(gòu)成(%)

二、患者妊娠結(jié)局比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，鮮胚組的多胎率(雙胎和三胎)、胚胎流失率和流產(chǎn)率均明顯低于凍胚組，而鮮胚組的種植率和活產(chǎn)率明顯高于凍胚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

三、卵裂期與囊胚期胚胎移植結(jié)局比較

分別比較D3組和D5組中凍胚和鮮胚患者的移植結(jié)局發(fā)現(xiàn)，D3組凍胚種植胚胎流失率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率均顯著高于鮮胚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而D5組患者凍胚組和鮮胚組種植胚胎流失率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表3　患者妊娠結(jié)局比較(%)

注：與凍胚組相比，*P<0.05

表4　卵裂期與囊胚期胚胎移植結(jié)局比較(%)

注：與同組凍胚組相比，*P<0.05

討　　論

本研究結(jié)果顯示凍胚組著床胚胎流失率和流產(chǎn)率顯著高于鮮胚組，與方春霞等[4]研究結(jié)果類似而與張琦華等[9]研究結(jié)果不同，可能是研究樣本數(shù)的差異。本研究中患者凍胚組胚胎流失率和流產(chǎn)率高可能的原因在于以下幾點(diǎn)：(1)凍胚組胚胎移植個(gè)數(shù)高于鮮胚組，導(dǎo)致種植胚胎數(shù)高于鮮胚組，雙胎及三胎率顯著高于鮮胚組。多胎妊娠是妊娠期胚胎流失及流產(chǎn)的最重要的因素之一，因此減少凍胚移植個(gè)數(shù)可能有助于減少妊娠早期胚胎流失率。(2)胚胎冷凍可能導(dǎo)致胚胎卵裂球損傷。多個(gè)研究表明盡管采用玻璃化胚胎冷凍技術(shù)，但是卵裂球損傷仍然是胚胎凍融移植過(guò)程中的常見(jiàn)現(xiàn)象。卵裂球損傷可降低胚胎的種植率和妊娠率[10-11]。本研究中凍胚組移植胚胎數(shù)高于鮮胚組，但是種植率反而沒(méi)有鮮胚組高也證明這一點(diǎn)。

本研究結(jié)果還顯示D3組患者凍胚種植胚胎流失率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率分別為顯著高于鮮胚組，而D5組患者凍胚組與鮮胚組流產(chǎn)率和活產(chǎn)率沒(méi)有顯著差異。種植胚胎流失除了包括一般意義上的早期流產(chǎn)外，還包括胚胎移植8周后，B超宮內(nèi)孕囊容量>2.5 ml，而未見(jiàn)胚芽或者未見(jiàn)心管搏動(dòng)或者先看到胎心，在隨后的B超隨訪檢查時(shí)胎心停止搏動(dòng)(本中心一般會(huì)要求患者在孕12周之前至少做2～3次B超)，俗稱枯萎孕卵(blighted ovum)[12]。枯萎孕卵既可以單獨(dú)發(fā)生，也可以在多胎妊娠中發(fā)生，即孕8周后B超宮腔內(nèi)見(jiàn)兩個(gè)或者兩個(gè)以上的孕囊，但存在一個(gè)枯萎孕卵。因此胚胎流失可能發(fā)生在有活產(chǎn)的患者，種植胚胎流失率高于流產(chǎn)率。種植胚胎流失降低了種植胚胎的有效利用率(沒(méi)有換來(lái)有效的活產(chǎn))，嚴(yán)重?fù)p害了患者的身心健康。因此要采取一定的措施降低這種種植胚胎流失。有研究表明囊胚對(duì)冷凍的耐受能力更強(qiáng)，發(fā)生卵裂球損傷的幾率更低，凍融囊胚有更高的種植率和臨床妊娠率[13-14]。因此將胚胎培養(yǎng)至囊胚階段冷凍可以減少這種損害，而且可以降低胚胎染色體非整倍體率[15]。本研究中D5組患者鮮胚與凍胚在種植胚胎流失率和流產(chǎn)率上沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異印證了這種觀點(diǎn)。

總之，本研究顯示與新鮮胚胎移植周期相比，凍融胚胎移植可能會(huì)增加妊娠早期胚胎流失率和流產(chǎn)率，降低活產(chǎn)率。囊胚移植組鮮胚與凍胚的流產(chǎn)率沒(méi)有顯著差異，因此在IVF周期中應(yīng)盡量選擇新鮮胚胎移植，如果選擇凍融胚胎移植，應(yīng)盡可能選擇凍融囊胚移植。本文為回顧性數(shù)據(jù)分析，盡管周期數(shù)較大，但仍需要多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王靜，李瑞岐，歐陽(yáng)能勇，等. 玻璃化冷凍胚胎和新鮮胚胎移植的臨床結(jié)局比較[J].中華流行病學(xué)雜志，2015，36：176-180.

[2]柳勝賢. 新鮮胚胎移植和冷凍胚胎移植妊娠結(jié)局的比較[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29：4121-4123.

[3]周卉，謝青貞. 全胚冷凍后首次凍融胚胎移植與新鮮胚胎移植的臨床結(jié)局分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2014，22：747-751.

[4]方春霞，李豫峰，章漢旺，等. 輔助生殖技術(shù)助孕后單胎妊娠早期流產(chǎn)的相關(guān)因素分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14：161-165.

[5]袁華，吳惠梅，吳洪波，等. 新鮮胚胎與凍融胚胎移植妊娠后自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的比較[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31：1246-1248.

[6]江成龍，張昌軍. 增加垂體降調(diào)節(jié)時(shí)間和GnRH-a劑量改善IVF/ICSI-ET妊娠率和活產(chǎn)率[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25：810-814.

[7]江成龍，張昌軍. 增加長(zhǎng)效GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)時(shí)間及劑量對(duì)改善IVF-ET結(jié)局的臨床研究[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2016，24：391-394.

[8]江成龍，張昌軍. 降調(diào)節(jié)與非降調(diào)節(jié)激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備對(duì)凍融胚胎移植結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24：441-443.

[9]張琦華，邢晶晶，孫婧，等. 薄型子宮內(nèi)膜新鮮胚胎和凍融胚胎移植妊娠結(jié)局比較[J].中華生殖與避孕雜志，2017，37：182-187.

[10]杜丹，劉海鵬，彭姝明，等. 卵裂球損傷對(duì)不同凍融方法胚胎移植后臨床結(jié)局的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：866-871.

[11]曾惠明，王珊珊，張寧媛，等. 凍融胚胎卵裂球損傷對(duì)于移植完整胚胎臨床結(jié)局的影響[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34：3339-3340，3342.

[12]聶慶文，華芮，周瑤，等. 輔助生殖技術(shù)中發(fā)生枯萎卵的影響因素[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37：902-906.

[13]Hong SW，Sepilian V，Chung HM，et al. Cryopreserved human blastocysts after vitrification result in excellent implantation and clinical pregnancy rates[J].Fertil Steril，2009，92：2062-2064.

[14]林明媚，羅璐，李濤，等. 囊胚和卵裂期胚胎的早期胚胎流產(chǎn)率比較[J].生殖與避孕，2013，33：311-316.

[15]Papanikolaou EG，Camus M，F(xiàn)atemi HM，et al. Early pregnancy loss is significantly higher after d 3 single embryo transfer than after day 5 single blastocyst transfer in GnRH antagonist stimulated IVF cycles[J/OL].Reprod Biomed Online，2006，12：60-65.