不要輕視檢維修這是血的教訓

2018年1月31日19時30分左右，位于貴州省六盤水市的首鋼水城鋼鐵（集團）有限責任公司（以下簡稱水鋼）能源公司在對余熱發電9#鍋爐檢修作業中發生一起煤氣中毒較大事故，造成9人死亡、2人受傷。

事故基本情況

1月23日，與水鋼簽訂鍋爐維修承包協議的公司進場開始作業。1月31日，該公司安排8人（全部遇難）對9#鍋爐進行爐內耐火磚砌筑作業，其中4人通過人孔進入爐內負責砌筑，4人在爐外平臺負責運送砌筑材料。19時30分左右，爐外1人電話告知水鋼能源公司作業現場監護負責人（該負責人與另外2名現場監護人員均未在現場）鍋爐內有煤氣，隨后又返回現場作業。現場監護負責人電話通知另外2名現場監護人員（1人遇難、1人受傷）到現場組織施工人員撤離；同時向水鋼能源公司調度報告。調度隨即安排1名員工（受傷）到現場封堵水封。19時45分左右，現場監護負責人到達9#鍋爐入口處時，攜帶的便攜式一氧化碳報警儀顯示已爆表（超過量程1000ppm），故其未進入現場，等待煤氣防護站人員到現場后佩戴空氣呼吸器開始實施搜救。21時左右，11人全部送往醫院救治。2月1日1時51分，9人經搶救無效死亡，2人獲救。

據初步調查分析，事故原因是：由于隔斷煤氣的蝶閥、水封功能失效，大量高壓高爐煤氣通過蝶閥、擊穿水封、經過管道進入鍋爐內，并擴散至鍋爐周邊，造成作業人員傷亡，盲目施救造成監護人員傷亡，導致傷亡擴大。

事故暴露出的問題

該起事故暴露出水鋼在檢維修作業過程中安全管理不落實、有章不循、應急處置不當以及從業人員安全素質差等嚴重問題，主要是：

設備設施管理不到位。水鋼日常安全管理制度落實不到位，未對煤氣管道隔斷設備進行定期檢測、校驗，使其保持完好狀態。

檢維修作業安全確認不落實。在檢維修前安全條件確認時或作業過程中未能發現蝶閥功能失效，未能及時發現水封表層結冰無法正常補水造成水封水位降低的重大隱患，導致蝶閥不能有效阻隔高壓煤氣，水封被擊穿。

安全交底流于形式。現場施工作業安全交底、施工作業人員安全培訓走過場，現場作業人員未真正掌握煤氣泄漏時的應急技能，在發現煤氣泄漏的第一時間沒有組織施工人員撤離；而是在既沒有弄清原因、又沒有采取防護措施的情況下，報告后又返回現場，喪失了組織逃生的最佳時機。

監護責任落實不到位。現場監護人員未認真履行監護責任，擅離監護崗位；安全素質不高，接到煤氣泄漏報告后，未第一時間要求現場作業人員立即撤離，監護能力嚴重不足。

應急處置不當。應急救援預案針對性不強，應急處置存在嚴重失誤，事故發生后先行到場的2名監護人員在未采取任何防護措施的情況下盲目進入現場施救，造成自身傷亡，損失進一步擴大。

扎實推進鋼鐵企業重大事故隱患排查治理專項行動

加強鋼鐵企業檢維修工作的安全確認和監督檢查。檢維修工作歷來是企業安全生產的薄弱環節，也是事故多發的重要環節。各級安全監管部門要督促企業落實安全生產主體責任，切實落實檢維修方案審核、相關方責任、交叉作業協調、設備設施安全確認、安全技術交底、作業人員安全培訓、監護人員配備及現場監護等主體責任。

扎實推進鋼鐵企業重大生產安全事故隱患排查治理專項行動。強化執法力度，檢查中發現企業存在重大生產安全隱患仍未采取任何措施進行整改的，按照法律法規規定嚴厲處罰；對整治不認真、整改不到位的企業，按照上限給予處罰，采取停產整頓措施，并對有關責任人進行責任追究。

重點做好鋼鐵企業煤氣作業等重點環節的安全管理。鋼鐵企業要針對煤氣作業和檢維修等重點環節，完善制度，強化現場管理，切實做好煤氣作業的停產、復產和檢維修工作；認真分析煤氣作業風險，制定有針對性的煤氣事故專項應急預案，做好現場監護等工作。同時，鋼鐵企業對安全生產設備設施應按照設備使用要求和計劃及時進行檢維修；推廣和采用安全可靠的新技術、新工藝、新設備，淘汰落后的工藝和設備，改善安全生產條件，提升設備的安全性能，確保重點環節安全。

提高從業人員的安全意識和操作技能。督促轄區內鋼鐵企業認真組織企業員工和臨時進廠作業人員進行安全和應急救援教育培訓。特別加強對檢維修作業現場監護人員的培訓，確保在檢維修監護期間不脫崗，發現異常情況時能立即停止作業，并采取正確的應急處理措施。

（本刊綜合）