探討踝關節后外側入路固定外踝和后踝治療三踝骨折的療效觀察

張冬紅

(南京市溧水區中醫院骨科，江蘇 南京 211200)

三踝骨折是臨床上常見的骨折類型，指內踝、外踝及后踝同時發生不同程度的骨折或骨裂情況。三踝骨折的情況較重，需要行手術治療固定斷裂的骨折，恢復骨結構，但因后踝骨折的解剖位置較深，顯露和固定都比較困難，也因此一直在臨床上存在較大的爭議[1]。我院針對三踝骨折采取踝關節后外側入路固定外踝和后踝治療的方式取得了一定的效果，本次研究以我院2014年1月至2016年11月期間收治的三踝骨折患者為例，詳細分析和探討了這種手術方法的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2014年1月至2016年11月期間收治40例三踝骨折患者，其中28例因跌倒致傷、10例為交通事故致傷、2例為高處墜落傷。所有患者入院后均接受X線、CT檢查確診，符合臨床上針對三踝骨折的診斷標準。根據Lauge-Hansen分型可分為旋后外旋型IV度21例，旋前外旋IV度19例。其中23例為男性、17例為女性，年齡在17～60歲，平均(38.5±11.5)歲。排除活動性出血、意識障礙、手術禁忌者，研究均由患者或其家屬簽署同意書。

1.2 方法 所有患者均接受踝關節后外側入路固定外踝和后踝治療，在術前給予閉合復位石膏托外固定，并積極處理腫脹、疼痛等癥狀。手術治療采用持續硬膜外阻滯麻醉，取患者側臥搖擺位。首先，行外踝骨折復位固定，在患者跟腱外緣和腓骨后緣間做切口，切口時要注意保護小隱靜脈和腓腸神經，逐層切開皮下軟組織、小腿深筋膜，暴露外踝骨折端[2]。按照常規將骨折處的血腫、嵌頓的軟組織清除后，行骨折遠端復位治療，若骨折為橫行或斜行的，復位應滿足解剖復位結構；而骨折若為粉碎性的則要及時恢復腓骨遠端長度及力線，最后重建或置入鎖定鋼板。其次，行后踝骨復位固定，于同一切口處向前分開腓骨長短肌，暴露拇長屈肌；或從腓骨拇長屈肌外側纖維位置重新作縱向切口，剝離長屈肌并牽向內側，以顯露后踝骨這位置和下脛腓后韌帶，背伸踝關節行解剖復位[3]。后按照后踝骨折的骨塊大小、粉碎情況選擇空心的螺釘或T型鋼板進行固定。最后行內踝骨折復位固定，去除后方的腰托后改為平臥位，保持髖關節外旋位，從踝關節內側作切口復位內踝骨折塊，借助C臂X線機觀察復位情況，并置入2枚空心螺釘進行固定[4]。擰入螺釘時要保持踝關節背伸、螺釘與關節面平行，并向后前傾斜約25～30°。術后給予常規抗感染治療、消腫及鎮痛處理，定期復查踝關節的復位情況，拍攝踝關節正位片及踝穴位片，根據患者恢復情況在術后3～4周拆除石膏進行主動及被動活動[5]。

1.3 觀察指標 觀察患者術后骨折復位、愈合情況，采用baird-jackson踝關節評分評價患者的踝關節功能恢復情況，結果評定標準以96～100分為優，91～95分為良，81～90分為可，0～80分為差。I期愈合：X線片顯示骨折處恢復原有的解剖復位結構，患者切口愈合較好，無紅腫、感染的情況。

2 結果

2.1 患者術后骨折復位及愈合情況 40例患者均順利完成手術，平均手術時間(72.8±14.3)min。其中38例切口I期愈合，2例出現淺表感染的情況，在接受針對性措施后痊愈，平均愈合時間(12.4±1.3)周。

2.2 患者術后踝關節評分情況 患者術后踝關節功能評分優24例，良13例，可2例，差1例，優良率為92.5%。

3 討論

三踝骨折是指內踝、外踝及后踝同時發生骨折的情況，內踝在脛骨遠端，外踝在腓骨遠端，而后踝在頸骨和距骨關節面的后緣。臨床上單純的后踝骨折比較少見，多同時伴有內踝及外踝同時骨折也就是三踝骨折的情況，這是因為當踝關節受到外力因素作用，距骨在踝穴異常活動導致內外踝關節骨折，因下脛腓后韌帶牽拉作用直接導致后踝撕脫骨折。三踝骨折跟普通的踝關節骨折一樣，患者存在劇烈的疼痛，閉合性骨折還可見骨折部位紅腫、青紫，活動受限，開放性骨折患者還存在出血、滲血等情況，多數患者還伴隨韌帶損傷的情況[6]。

針對三踝骨折的治療要遵循先復位固定后恢復解剖復位結構的順序。踝關節是一個高度匹配的鞍狀負重關節，當發生骨折時不僅會導致骨性結構紊亂，更會導致韌帶和軟組織復合損傷。因此，恢復踝穴完整度，保持距骨位置和負重關節面的平滑度是治療的關鍵。手法復位固定或內固定的程度有限，一旦有骨塊移位極容易導致距骨脫位，踝穴失去正常解剖關系反而更不利于患者恢復。而手術精確的復位，堅強的內固定比較有利于患者骨折恢復正常結構，有利于早期功能鍛煉，更可防止關節僵硬，對于穩定踝關節及恢復踝關節功能有重要意義。我院針對三踝骨折患者行后外側入路固定外踝和后踝手術治療取得了顯著的效果[7]。因踝關節骨折往往會在傷后1～3d形成張力性水泡，這可能在一定程度上影響手術區域的皮膚，不利于手術進行，因此一般性手術時要先做臨時的手法復位石膏固定外托，待水泡消失、腫脹情況消退后進行。手術通過背伸牽引及C壁X線機協助進行后踝骨的復位操作，再從前自后用松質螺釘固定，但因手術未在直視下進行可能會出現復位不良、關節面不平的情況，最終導致術后出現創傷性關節炎等并發癥，同時術中內踝的切口是向后延伸的，這樣一開也可對后踝骨折進行復位固定，但這種方法暴露后外側骨折的視線有限，因此臨床上一般采用斜向切斷、Z形切斷跟腱或矢狀面切開跟腱的方法來暴露后踝，以利于對后踝的復位。

踝關節后外側入路固定外踝和后踝是利用腓骨短肌和拇長屈肌之間的界面暴露后踝，但要注意不要損傷小隱靜脈和腓腸神經，這種入路可防止疼痛性神經瘤的出現。后外側入路對于需要固定后踝同時固定外踝的病例療效理想，術中容易達到解剖復位的有效固定目標，降低術后創傷性關節炎的發生。且單一切口即可完成對外踝和后踝的處理，減少了多切口反復操作對患者的影響，也在一定程度上節約了手術時間，利于患者術后恢復。同時，后外側入路固定鋼板時可將鋼板放置在腓骨后方，以減少鋼板外露的情況，再加上螺釘方向是從后向前的，這也一定程度上避免了其進入關節面的風險。本次研究結果顯示，40例患者均順利完成手術，平均手術時間(72.8±14.3)min。其中38例切口I期愈合，2例出現淺表感染的情況，在接受針對性措施后痊愈，平均愈合時間(12.4±1.3)周。患者術后踝關節功能評分優24例，良13例，可2例，差1例，優良率為92.5%。這也顯然說明，踝關節后外側入路固定外踝和后踝針對三踝骨折的治療效果較好，對患者的損傷較小，安全性較好，還有助于患者術后踝關節的功能恢復。這與趙章偉,謝秉局,周德彪[8]等人的研究結論基本一致，趙章偉針對收治的24例三踝骨折患者實施后外側入路固定后踝和外踝。結果顯示，所有病例隨訪13.2個月后，經放射學評價均得到解剖復位，23例手術切口I期愈合，1例有淺表感染，4周后痊愈。所有患者骨折骨性愈合，平均愈合時間14.3周，踝關節評分優良率達到91.7%。再次證明，踝關節后外側入路固定外踝和后踝治療三踝骨折具有較好的效果，不但手術視野清晰，更能減少對軟組織的損傷，幫助患者快速恢復踝關節功能，值得推廣。

[參 考 文 獻]

[1]東靖明,田旭,馬寶通，等.經踝關節后外側入路治療三踝骨折[J].中華創傷雜志,2013,29(6):536-540.

[2]王楠,曾林如,申豐，等.后外側入路管形鋼板固定三踝骨折中后踝骨折塊的療效分析[J].中華創傷雜志,2016,32(8):717-719.

[3]李建華,張文龍,邱南海，等.改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定治療三踝骨折治療效果分析[J].中國中西醫結合外科雜志,2015,14(2):175-176.

[4]葉華.俯臥位踝關節后外側聯合內側切口內固定治療三踝骨折效果觀察[J].現代實用醫學,2015,27(8):1093-1095.

[5]項飛,潘波,吳新軍，等.踝關節后外側與內側聯合入路治療三踝骨折[J].臨床骨科雜志,2016,19(3):375-375,376.

[6]楊展文.改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定治療三踝骨折46例分析[J].首都食品與醫藥,2017,24(8):34-35.

[7]黃銘圖,王鵬云,黃永光，等.經后外側入路先解剖復位固定后踝治療三踝骨折療效分析[J].廣西醫科大學學報,2015,32(6):993-994.

[8]趙章偉,謝秉局,周德彪，等.后外側入路固定后踝和外踝治療三踝骨折[J].中國運動醫學雜志,2015,34(7):638-641.