納米銀材料與生長(zhǎng)因子、胰島素聯(lián)合應(yīng)用治療糖尿病慢性難愈創(chuàng)面的臨床效果

林雪松，汪樂，蔡亞娜

慢性難愈創(chuàng)面臨床多見，如壓瘡、放射性皮膚損害、燒傷殘余創(chuàng)面及糖尿病足潰瘍等，有逐年增多趨向。臨床治療較棘手，以多種方法綜合治療為主，但是療效欠佳。特別是糖尿病足潰瘍，是臨床最常見的慢性難愈創(chuàng)面，治療不及時(shí)，易導(dǎo)致截肢，嚴(yán)重危害患者心理、生理健康。隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變，糖尿病發(fā)病率逐年增高，足部潰瘍發(fā)生率達(dá)10%及以上，成為各學(xué)者研究熱點(diǎn)[1]。筆者對(duì)此類患者采用納米銀材料與生長(zhǎng)因子（EGF）、胰島素聯(lián)合治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集 2009年 9月至2016年5月浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院收治的經(jīng)臨床檢查確診為糖尿病足潰瘍45例，符合慢性難愈創(chuàng)面診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男28例，女17例；年齡50～78歲，平均（62.59±5.94）歲；病程5～28年，平均（20.61±6.47）年；按Wagner分級(jí)法，1 級(jí)24例28處，2級(jí)21例39處，創(chuàng)面面積平均（5.43±0.41）cm×（6.78±1.01）cm。排除：嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器功能損害，惡性腫瘤，女性排除妊娠期或哺乳期患者。所有創(chuàng)面均未形成瘺道或嚴(yán)重感染。隨機(jī)數(shù)字法分為A、B、C3組各15例，A組23處創(chuàng)面，B組22處創(chuàng)面，C組22處，3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞ 0.05）。

1.2方法

1.2.1全身治療 所有患者均給予常規(guī)系統(tǒng)及支持治療，包括控制血糖（空腹＜8.0mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L），改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)檢查，選擇敏感抗生素抗炎治療。初診患者創(chuàng)面有膿性分泌物或肢體紅腫等急性感染癥狀者可在癥狀控制后納入實(shí)驗(yàn)。

1.2.2局部治療 創(chuàng)面先以 0.9%氯化鈉注射液清洗，繼以1%碘伏消毒創(chuàng)面，再以0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗創(chuàng)面，以避免碘伏殘留。A組在上述清創(chuàng)后給予1%磺胺嘧啶銀冷霜浸透單層紗布，覆蓋于創(chuàng)面。B組清創(chuàng)后均勻噴灑EGF溶液（0.5 g/10 cm2），再給予納米銀材料。C組清創(chuàng)后先于創(chuàng)面均勻噴灑 EGF溶液（0.5 g/10 cm2），接著以每 2 cm2創(chuàng)面面積給予1 U長(zhǎng)效胰島素計(jì)算，將所需胰島素稀釋于 0.9%氯化鈉注射液中均勻滴注于創(chuàng)面，最后給予納米銀材料。所有創(chuàng)面給予相應(yīng)處理后均予多層紗布包扎，隔天換藥。

1.3觀察指標(biāo) 換藥期間詳細(xì)觀察疼痛、創(chuàng)面愈合、創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療期間全身及局部不良反應(yīng)。治療前及治療7d、14d分別取創(chuàng)面分泌物，行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，觀察不同時(shí)間3組細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]疼痛評(píng)定根據(jù)視覺模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS）進(jìn)行，總分10分，無痛為0分，劇痛無法忍受為10分，以換藥時(shí)患者痛苦進(jìn)行評(píng)定。創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)以透明薄膜法進(jìn)行，以0.25 cm×0.25 cm透明方格薄膜記錄創(chuàng)面大小，計(jì)算創(chuàng)面愈合百分率，愈合百分率=愈合面積/治療前創(chuàng)面面積×100.00%。治療28 d后行治療療效評(píng)定，根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)情況及治療后創(chuàng)面面積等綜合評(píng)定。臨床治愈：局部組織完全修復(fù)；顯效：潰瘍結(jié)痂，滲出減少，面積縮小原來的1/2；有效：潰瘍面積縮小，但不足1/2；無效：局部無變化或加重，或轉(zhuǎn)行截肢術(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩對(duì)比采用Ridit分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組臨床療效比較 經(jīng)28 d治療后，A組總有效率66.67%，B組93.33%，C組100.00%，3組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=8.08＜ 0.05）；C組總有效率顯著優(yōu)于A組（2=6.00＜ 0.05），與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.03，＞0.05）。見表 1。

2.23組疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間比較 3組換藥時(shí)疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），C組疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于A組（均＜0.05），與B組疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間均優(yōu)于B組（均＜0.05）。見表2。

2.33組換藥后創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較 3組治療前分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.58＞0.05）；治療后7d、14d 3組分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.63、11.61，均＜0.05），C組顯著優(yōu)于A組（2=5.35、7.93，均＜0.05），與B組均無差異（2=0.12、1.02，均＞0.05）。見表3。

2.43組不良反應(yīng)情況 A組未見不良反應(yīng)，B組及C組均有2例輕度皮膚灼熱、紅腫反應(yīng)，但未影響繼續(xù)治療，未見皮膚過敏及全身不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討論

慢性難愈創(chuàng)面是超過4周不能愈合的傷口，以糖尿病潰瘍最為常見，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者截肢。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[4]，糖尿病患者中5%～15%發(fā)生過足部潰瘍，潰瘍截肢發(fā)生率約50%，且糖尿病患者因各種創(chuàng)傷而引發(fā)的創(chuàng)面難愈可增加截肢率及病死率，對(duì)患者生活質(zhì)量影響巨大。臨床治療多以綜合治療手段為主，但需耗費(fèi)巨大的醫(yī)療資源。因此，尋找促進(jìn)該類慢性創(chuàng)面愈合的有效手段是緊迫的社會(huì)問題。

表1　3組療效比較 例（%）

表2　3組疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間比較

表3　3組換藥后創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較 處（%）

創(chuàng)面愈合過程復(fù)雜，包括炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增生和創(chuàng)面重塑3個(gè)主要階段。創(chuàng)面完成再上皮化和血管生成是細(xì)胞增生階段主要的生物學(xué)事件。使創(chuàng)面環(huán)境濕潤(rùn)，清除創(chuàng)面細(xì)菌、壞死組織及細(xì)胞性負(fù)性可促進(jìn)創(chuàng)面愈合加速愈合。多項(xiàng)研究表明[5]，慢性難愈創(chuàng)面EGF含量低下或活性降低，且糖尿病難愈創(chuàng)面受糖代謝異常及高糖和創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞“毒性作用”、糖基化終末產(chǎn)物影響，創(chuàng)面組織及細(xì)胞功能紊亂等，也是創(chuàng)面難愈的重要原因。

納米銀材料為新型非抗生素類抗菌銀制劑，通過銀離子透過細(xì)菌細(xì)胞膜阻斷細(xì)胞呼吸的關(guān)鍵酶和阻礙RNA、DNA合成，破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)的功能等而起到廣譜殺菌作用。且可持續(xù)釋放納米銀離子，能保持創(chuàng)面有效的銀離子濃度；而且納米銀材料具有強(qiáng)大的滲透作用，目前尚未發(fā)現(xiàn)有明顯毒副作用的報(bào)道[6]。EGF為一種具有高度生物活性的蛋白質(zhì)，具有促進(jìn)再上皮化和血管生成作用，對(duì)創(chuàng)面愈合整個(gè)過程具有調(diào)控作用[7]。胰島素為多功能蛋白質(zhì)激素，局部應(yīng)用可調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝、抗炎、促進(jìn)組織細(xì)胞修復(fù)、促進(jìn)增殖及分化等多重作用。以胰島素受體或IGF-1受體依賴方式促進(jìn)人表皮角質(zhì)形成細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移，進(jìn)而促進(jìn)再上皮化和血管生成[8]。

本研究結(jié)果顯示，B、C組治療療效、創(chuàng)面愈合率、愈合時(shí)間及換藥時(shí)患者疼痛度均優(yōu)于A組，表明采用納米銀材料+EGF或納米銀材料+EGF+胰島素各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)1%磺胺嘧啶銀冷霜治療。以納米銀材料抑制、殺滅局部致病菌，局部給予外源性EGF，彌補(bǔ)局部生長(zhǎng)因子缺乏的弊端，協(xié)同達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。C組換藥時(shí)疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合率、愈合時(shí)間均優(yōu)于B組，表明加用胰島素可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕患者換藥時(shí)痛苦。局部給予外源性胰島素，可調(diào)控局部血糖水平，阻斷或降低細(xì)菌繁殖基礎(chǔ)，以降低局部感染發(fā)生率。EGF對(duì)愈合過程具有網(wǎng)絡(luò)性調(diào)控的特點(diǎn)，多種EGF可發(fā)揮更為有效的對(duì)細(xì)胞功能的調(diào)控作用。同時(shí)給予納米銀材料，徹底清除創(chuàng)面細(xì)菌，共同達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

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