不同濃度羅哌卡因局部浸潤對乳腺癌患者術后鎮痛的影響

蔡雨珂

乳腺癌根治術是治療乳腺疾病典型方法，其損傷范圍較大并且伴有的應激反應及疼痛反應[1]。術中常用全身麻醉，但易發生過度鎮靜、呼吸抑制、惡心及嘔吐等不良反應[2]。局部麻醉藥通過切口持續浸潤能夠可逆地阻斷外周神經與中樞神經系統間的傳導，能夠減少手術過程中患者的疼痛感，使機體更好地對抗應激反應，從而減少全麻藥的用量，得到良好的麻醉效果，并能夠在一定程度上緩解術后疼痛[3]。本研究通過使用不同濃度羅哌卡因局部浸潤，探討其對乳腺癌患者術后鎮痛、鎮靜效果的有效濃度。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇浙江省金華市中心醫院2015年1月至2016年12月擇期乳腺癌根治術患者 121例，ASAⅠ～Ⅱ級，排除有羅哌卡因等其他局麻藥過敏史、對麻醉過程中使用的藥物過敏及術前24 h使用過抗組胺藥、鎮痛藥、鎮靜藥者，患者術前無呼吸、循環、肝腎和神經系統的病史。按照隨機數字表法分為3組。A組40例（0.25%羅哌卡因）、B組40例（0.35%羅哌卡因）、C組41例（0.45%羅哌卡因）。3組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。見表1?；颊吆炇鹧芯恐橥鈺?，并得到醫院倫理委員會的批準。

1.2方法 術前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg；入室后監測心電圖（ECG）、無創血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 g/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg。麻醉維持：芬太尼3 g/kg，控制丙泊酚6 mg·mg－1·h－1、順式阿曲庫銨0.1mg·mg－1·h－1持續靜脈泵注。手術結束后，待患者清醒并拔出氣管導管，靜脈注射新斯的明0.03～0.06 mg/kg、阿托品15～30 g/kg拮抗殘余肌松作用。術后鎮痛：手術結束時開始給藥至術后48 h，由同一名乳腺外科醫師操作置管。在切口外下方以管內穿刺針穿刺入切口內，導管外置部分分別連接0.25%（A組）、0.35%（B組）、0.45%（C組）羅哌卡因緩釋泵，釋放速度為4 ml/h，在手術結束之前靜脈注射地塞米松4 mg、氟哌利多1.5mg預防患者發生惡心、嘔吐等不良反應。患者術后VAS評分超過4分時，采取補救鎮痛措施，每次肌注哌替啶50 mg，直至VAS評分下降至4分以下。

1.3觀察指標 記錄患者術后2、4、8及24 h安靜時的VAS評分、Ramsay鎮靜評分以及舒適度評分（BCS評分）。VAS評分：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。Ramsay鎮靜評分法評估鎮靜程度：煩躁不安、躁動焦慮為1分；安靜、能夠合作并有定向能力為2分；只能夠對指令做出反應的為3分；入睡，但是對刺激反應敏感的為4分；入睡，對刺激反應緩慢的為5分；深睡并不能喚醒的為6分。其中2～4分的為鎮靜效果滿意，5～6分為鎮靜過度。BCS評分：持續疼痛者記為0分；安靜時無痛，深呼吸或者咳嗽時嚴重疼痛為1分；安靜時無痛，深呼吸或者咳嗽時輕微疼痛為2分；深呼吸時無痛，但咳嗽時疼痛為3分；深呼吸和咳嗽時均無痛為4分。記錄患者術后補救鎮痛用藥量及補救鎮痛率，補救鎮痛率=采取補救鎮痛措施例數/總例數×100%。

1.4統計方法 采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用方差分析，組間比較采用 檢驗；計數資料采用2檢驗或秩和檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1VAS評分比較 術后2、4、8及24h，3組安靜時的VAS評分，呈現先升高后降低的趨勢；A組各時間點安靜時的VAS評分顯著高于B、C兩組（≥29.125，均＜0.05），且B、C兩組差異無統計學意義（≤1.418，均＞ 0.05），見表 2。

2.2Ramsay鎮靜評分比較 術后2、4、8及24h，A組各個時間點Ramsay鎮靜評分顯著低于B、C兩組（≥29.631，均＜0.05），且B、C兩組Ramsay鎮靜評分差異無統計學（≤1.793，均＞0.05），見表 3。

2.3BCS評分比較 術后2、4、8及24h，3組 BCS評分差異均無統計學（≤0.041，均＞ 0.05），見表 4。

2.4A組術后補救鎮痛8例，用藥量（12.50±3.26）mg；B組補救3例，用藥量（3.75±1.17）mg；C組補救 2例，用藥量（3.66±1.03）mg。A組補救率及用藥量均高于 B、C組（2=4.278、5.165，=15.976、16.539，均＜ 0.05）。

2.5術后鎮痛滿意率、不良反應比較A組術后滿意率65%，發生惡心1例，眩暈2例；B組滿意率92.5%，發生惡心2例；C組滿意率87.8%，發生嘔吐1例，惡心1例。A組滿意率均低于B、C組（2=9.038、5.865，均＜0.05），3組不良反應發生率差異無統計學意義（=0.323＞ 0.05）。

3　討論

乳腺癌是最常見的腫瘤之一，其發病率逐年上升[4]。乳腺癌根治術是長期以來治療乳腺癌的主要手段之一[5]。該手術創傷較大，術后患者疼痛較劇烈，選擇安全有效的術后鎮痛方式，不僅可以緩解患者術后的疼痛感覺，還能夠降低術后機體的應激反應，對患者術后恢復具有重要意義。臨床上常使用阿片類藥物進行術后鎮痛，雖然鎮痛效果顯著，但是易導致呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應[6-7]。有關研究表明，大劑量使用阿片類藥物還可造成機體的細胞免疫功能紊亂，增加腫瘤轉移或復發的風險[8-9]。如何選取更加有效且安全的鎮痛藥物至關重要。

多項研究表明[10-11]，外科手術切口處麻醉藥局部浸潤能夠減少術中和術后阿片類藥物的使用量，從而減少患者術后藥物相關的不良反應發生，改善患者術后疼痛，提高患者對治療的滿意度。本文使用不同濃度的羅哌卡因局部浸潤，比較3組患者術后2、4、8及24h安靜時的VAS評分和Ramsay鎮靜評分，結果表明0.25%羅哌卡因切口持續浸潤無法達到有效的術后鎮痛、鎮靜效果，術后多需進行額外補救鎮痛措施，而0.35%和0.45%羅哌卡因組患者術后預后較好，并且兩組患者術后鎮痛滿意率顯著高于0.25%羅哌卡因組（＜ 0.05）。證實0.35%、0.45%羅哌卡因均能夠取得良好的術后鎮痛、鎮靜效果，這與張靜[12]等研究結果一致。其原因可能為羅哌卡因通過阻斷神經纖維細胞膜的鈉離子的內流，直接阻斷神經沖動；同時可選擇性結合A 和C神經纖維，間接阻斷神經傳導，進而達到鎮靜、鎮痛的效果。鎮痛麻醉藥物可出現惡心、嘔吐等不良反應，隨著劑量的增大，不良反應也隨之加重，本研究中3組患者不良反應發生率差異無統計學意義（＞0.05），說明0.35%、0.45%的羅哌卡因并未增加不良反應發生率。

綜上所述，對行乳腺癌根治術的患者，采用0.35%和0.45%羅哌卡因切口持續浸潤均能達到良好的術后鎮痛、鎮靜效果，顯著提高了患者術后鎮痛滿意率?？紤]到節約成本，臨床選擇0.35%羅哌卡因更為經濟。

參考文獻：

表1　3組患者基本情況比較

表2　3組不同時間點安靜時VAS評分比較 分

表3　3組不同時間點Ramsay鎮靜評分比較 分

表4　3組不同時間點BCS評分比較 分

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