國家醫療保障局，探路“三醫聯動”

■ 整理報道

醫務人員在為患者量血壓（新華社/圖）

3月13日上午，第十三屆全國人民代表大會第一次會議舉行第四次全體會議。會議聽取了國務委員王勇關于國務院機構改革方案的說明。

根據此次國務院機構改革的具體方案，中國將組建國家醫療保障局。國家醫療保障局作為國務院直屬機構，它的成立，將不斷提高醫療保障水平，確保醫保資金合理使用、安全可控，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好保障病有所醫。

“三保合一”管理落地

目前實行的職工保、城居保、新農合分別自1998年、2007年、2003年開始在全國范圍內逐步建立。其中，前兩者由人力資源和社會保障部醫療保險司管理，新農合歸口國家衛生和計劃生育委員會。

三大醫療保險分散管理，籌資、保障待遇、醫保目錄等各不相同，造成制度間不公平和城鄉差異。

以城居保和新農合為例，2015年，新農合與城鎮（城鄉）居民醫保的人均實際籌資分別為515元和490.3元，個人繳費占基金收入的比例分別為22.6%和18%。從保障水平看，2015年新農合政策范圍內住院費用報銷比例約為75%，城鎮（城鄉）居民醫保則為68.6%。

城鄉醫保分割狀態下，制度不統一還直接衍生出居民重復參保、多次報銷，財政重復補貼，經辦資源重復建設，職能分賬等效率低下和浪費等諸般弊端。

早在2013年3月，第十二屆全國人民代表大會第一次會議上審議通過的《國務院機構改革和職能轉變方案》就明確提出，整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責等，由一個部門承擔。然而，這5年來城鄉居民醫保的職責到底應該由衛計委還是人社部來承擔，卻一直沒有定論。

國務院2016年1月印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》后，很多地區加快了城鄉居民保險制度的整合步伐，全國已經有20多個省市將新農合合并到人社部門管理，但也有些地區將之歸于衛計委，甚至是其他部門來管理，城鄉居民醫保整合所面臨的情況錯綜復雜。

城鄉醫保管理權的分立是城鄉居民醫保整合過程中的最大障礙。國務院要求城鄉居民醫保實現“六統一”，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理，而城鄉醫保管理權的分立卻增加了實現“六統一”的難度。

國家醫療保障局的成立則厘清了這一問題。從主要職責來看，該局的成立借鑒了地方探索的經驗。北京大學中國健康發展研究中心主任李玲在接受《21世紀經濟報道》采訪時向記者分析，這一機構的設立是醫改的一大進步。過去“三保”——城鎮職工基本醫療保險（下稱“職工保”）、城鎮居民基本醫療保險（下稱“城居保”）、新型農村合作醫療（下稱“新農合”）分散在不同部門管理，醫療保險功能未充分發揮。

這次機構改革則先實現了部門管理上的“三保合一”，還結合了原屬發改委的藥品和醫療服務價格管理、原屬衛計委的藥品和醫用耗材招標采購等職能，醫保成為單一買方，控費權得到加強。

此輪機構改革為這一難題提出了解決方案：城鄉居民醫療保險的職責將從人社部和衛計委中分出，由新組建的國家醫療保障局來承擔。不僅如此，國家發改委的藥品和醫療服務管理職責以及民政部的醫療救助職責也一并歸于國家醫療保障局。

中國社科院世界社保研究中心副秘書長齊傳鈞表示，養老保險與醫療保險的不同之處在于，前者的待遇給付是單純的金錢關系，而醫療保險的待遇給付包括金錢、服務和專業。

群眾看病將更實惠“三保合一”整合了碎片化的醫療保險，國家醫保局將負責擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實施，監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺。

不過，為提高醫保資金的征管效率，將基本醫療保險費、生育保險費交由稅務部門統一征收。

除前述人社部和民政部相關職能外，國家醫保局還負責組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。

這一系列職能安排被認為與福建三明模式相似，在醫療保險的基礎上更體現出醫療保障的作用，“三醫聯動”中作為支付方的醫保更加強勢。

“三明模式真正的經驗，‘三保合一’，籌資后直接向醫院支付薪酬和運行費用，把所有公立醫院抓在手上。”李玲分析稱，要一步到位借鑒“三明模式”比較難，這次整合三大醫保，再劃歸藥品和醫療服務價格管理、藥品和耗材采購等職能，已經增加了最大付費方醫保的責任和權力。

李玲表示：“過去醫改的一大弊端就是付費方不能控制任何價格，醫療服務價格和費用迅速攀升，100元能搞定的病花了好幾百。這次機構改革后，醫保成為單一支付方，參保人將購買到更實惠的醫療服務。”

齊傳鈞也表示，從藥品、醫療設施設備和服務，到醫療保險，服務的供給和需求整合到一個體系，形成閉路循環，將有效控制基本醫療費用，有利于醫保資金的合理使用和安全可控。

醫改的關鍵一步

清華大學就業和社會保障研究中心主任楊燕綏接受《第一財經記者》采訪時表示，組建國家醫療保障局不僅是我國醫改邁出的關鍵一步，也是我國政府向服務型政府轉變的標志性事件。

楊燕綏認為，國家醫療保障局的組建是我國政府向服務型政府轉型的標志性事件，與決策型和管制型的政府部門不同，它不僅是制定相關政策，還要直接向老百姓提供關系切身利益的公共產品。

與國家提供公共產品相對應的是社保費征收體制的變化。王勇表示，為提高醫保資金的征管效率，將基本醫療保險費、生育保險費交由稅務部門統一征收。

“醫保費由稅務部門統一征收意味著醫保費將由國務院直接征收，表明我國政府在民生服務方面的能力在增強。”楊燕綏表示。

多年來，社保征收體制改革也是社保改革的一大難點，當前的局面是社保部門和稅務部門“兩分天下”，全國約有一半省份由社保部門征收，一半省份由稅務部門征收。

楊燕綏表示，醫保費、生育保險費由稅務部門征收為未來社保征收體系的改革明確了方向，養老等其他社會保險費的征收逐漸向稅務部門整合已經成為大趨勢。

東南大學公共衛生學院醫療保險系主任張曉認為，國家醫保局是一個獨立的責任整合后的機構，除有自身的制度/政策目標、任務和責任外，還有其特定的管理運行及治理模式與機制，是著眼于長遠目標的具有大格局的改體制、改治理，是真正針對體制和機制制約的解決方案。

同時，張曉也在其發表的評論文章中指出，建立新的國家醫療保障局將具有新的職責與新的使命，必將打破和改革現有的平衡。

對此，以下幾個方面問題需要引起關注，并加以積極探索：

一是國家醫療保障局的職責與職能定位。從目前劃入的職責來看，原衛計委的新農合，人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險，國家發改委的藥品和醫療服務價格管理，以及民政部的醫療救助等，其職責與職能的內涵構成不僅是“保險”，而是“保障”，在具體運作中，目標任務及管理類別和層次之間的銜接至關重要，尤其是保險與保障的區別需要明確，特別是如何實現醫療救助的職責與職能，其運行與管理模式與機制亟待探索。

二是通過職責與權力的整合后，醫療保障局將成為醫療服務的主要購買者。加上現在其具有服務定價權，即新的機構將既有權，又有錢，故其對醫療服務體系的發展與衛生資源的配置將起到重要的決定性作用，承擔的責任與擔當會很大。

三是治理與管理的創新。特別是涉及籌資、支付、監管等內部管理機制。對國民提供醫療保障服務而言，既要基于公平，也需考慮效率，這將對新成立的國家醫療保障局的治理與管理提出新的挑戰，需要更加專業、更加有效和更加高質量的治理能力、治理模式與管理水平，在新的國家醫療保障局組織體系架構形成之后，各類運行機制的創新將顯得十分突出和重要。

四是與其他相關部委機構的協作。特別是與國家衛生健康委員會、財政部門、中國銀行保險監督管理委員會、紅十字會等政府和民間機構，需要在一些共同的政策目標價值上達成共識，協調與聯動，實現政策效果最大化。

國家醫療保障局的組建，也必將為人所詬病已久的醫療灰色收入設立諸多限制。

中國產業經濟信息網的一篇名為《大部制改革：國家醫療保障局預示中國醫改將進入醫保主導時代》的文章中指出：關于醫保控費的種種手段，長期以來令中國醫療界頗為抵觸，但事實上，鮮有人了解醫保部門的苦處，大量醫保資金為藥品、器械買單，助長了醫藥費的畸形快速增長，醫保捉襟見肘，卻養就了一萬多億的藥械產業，和數百萬醫藥代表。

如今統一后的醫保強勢回歸后，重點打壓的就是虛高的藥價，提升醫務人員勞務性服務價格。

通過按病種收付費改革，將大大規范診療行為；通過藥品聯合采購，將把藥品灰色利益鏈條斬斷。

以福建三明為例，其二三級醫院的醫生診金價格，甚至超過了湘雅、華西的水平。

取消了灰色收入后，大幅提高醫務人員陽光收入就成為了改革的關鍵。道理很簡單，如果改革后收入過低，自然大批醫生將走向市場尋求價值實現，倒逼公立醫院提高醫護薪酬水平留人。

可以預見的是，在醫保嚴控醫生處方、大幅打壓藥品耗材回扣的改革風暴中，醫療反腐將會傷及不少沒能及時收手者。