騙保大戲可休矣

文/本刊記者 徐書賢

醫(yī)保資金的跑冒滴漏跟我們每一個人的利益息息相關，騙保大戲的輪番上演，也為我國的醫(yī)保管理敲響了警鐘。

市民吳先生最近才知道，他的醫(yī)保卡長期放在安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，11年來“被刷卡”800多次，年平均就診達114次。

這讓“卡主”吳先生吃驚不已。據(jù)國家統(tǒng)計局公布的《中華人民共和國2017年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》最新數(shù)據(jù)，2017年，我國全年總診療人次81億人次，人均年就診不足7次。

與吳先生的毫不知情相比，患者陳女士則是被該院的“優(yōu)惠套餐”所吸引。陳女士向一位“熟識”的皮膚科門診科醫(yī)生提出，能否為之前推薦的一位患者換個住院科室，以便為家人多拿點藥。該醫(yī)生則“貼心”提醒，稱現(xiàn)在門診一副中藥膏方可能要八九千元，但如果住院，這些中藥醫(yī)保可以報銷90%,挺劃算的。后來，陳女士在這家醫(yī)院的一次“掛床”中共花費6000元，其中自費部分不足1000元，其余部分均由職工醫(yī)保支付。其間陳女士不僅拿了1700多元的藥，還獲得了一張價值3000元的醫(yī)院推拿服務卡。

同樣是該院患者的李先生則是直接明示醫(yī)生自己沒有時間來住院，只是想多拿些藥。醫(yī)護人員拿出格式請假條并教李先生填好，特別強調要留下手機號，以便“醫(yī)保中心來查的時候能隨時聯(lián)系上”，并表示，如果醫(yī)保中心來查，他們會把時間填上，并稱患者當天正好有事走了，第二天會回來。住院部的醫(yī)生還告訴李先生，住院后的常規(guī)體檢，如果沒時間做，也可以找個同性別的人來替做。

這是2018年1月19日，新華社曝光的安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院的醫(yī)護人員、檢查科室之間相互協(xié)作，長期肆意騙取國家醫(yī)保基金的事件，報道一出，公立醫(yī)院的“身份”和“騙保”的肆意妄為，迅速引起了社會的高度關注。

在媒體的曝光中，該院“認卡不認人”，稱“只要有社保卡，全家都可以憑這張卡住院、拿藥、做推拿保健，無論得什么病、拿什么藥、誰來體檢”。為了套取醫(yī)保資金，該院醫(yī)護人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)大肆造假。在媒體的暗訪中，發(fā)現(xiàn)各科門診醫(yī)生主動向患者推銷住院的好處，儼然和住院部門形成“一條龍”服務。

而醫(yī)護人員之所以冒風險大肆違規(guī)騙保，是因為該醫(yī)院對各科室醫(yī)生設定了相關的“指標考核”。為了完成考核指標，騙保在該院已成半公開的秘密，甚至醫(yī)生出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事故后，涉事醫(yī)生用“舉報醫(yī)院騙保”來要挾院方。

而就在安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院騙保被曝光幾天前，媒體還爆出江蘇淮安仁濟醫(yī)院“100元錢住院8天”包吃包住包看病。但似乎因為這是一家民營醫(yī)院，聽說此事之后多數(shù)人一副“難怪如此”的表情，好像民營醫(yī)院不“騙保”就無法活下去才是“硬道理”，讓人哭笑不得。

醫(yī)保是老百姓的“救命錢”，確保醫(yī)保基金安全涉及廣大老百姓的切身利益，更事關我國醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展。上述事件中一家是公立醫(yī)院，一家是民營醫(yī)院，在騙保問題上卻并無二致。

2016年8月至9月，審計署組織地方審計機關對基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金進行了專項審計。審計抽查了28個省本級（含新疆生產建設兵團）、166個市本級和569個縣（市、區(qū)）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，審計結果顯示，923家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算。

全民醫(yī)保的廣覆蓋，為老百姓緩解了看病難，從一定程度上減輕了患者的醫(yī)療費用負擔。但是騙保大戲的輪番上演，也為我國的醫(yī)保管理敲響了警鐘。

低級騙保伎倆瞞過了誰？

許多人對“公立醫(yī)院”如此“系統(tǒng)性”地騙保有些意外，官方資料顯示，安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院是由安徽省人民政府批準，在安徽中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合醫(yī)院基礎上成立的三級中西醫(yī)結合醫(yī)院，是安徽省直屬的17家公立醫(yī)院之一，也是安徽省職工醫(yī)保、合肥市職工醫(yī)保、合肥市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、合肥市工傷及工傷康復醫(yī)保、安徽省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。

但據(jù)記者了解，這家醫(yī)院在當?shù)夭⒉弧爸保录毓夂螅S多當?shù)乩习傩詹胖烙羞@樣一家公立醫(yī)院。也有知情人士告訴記者，該醫(yī)院前身是企業(yè)醫(yī)院，并無政府投入。

如果說這是一家特殊的“公立醫(yī)院”，那么媒體此前也曾報道過，2017年4月，在深圳“醫(yī)保套現(xiàn)”灰色利益鏈中，深圳多家公立三甲醫(yī)院內部分醫(yī)生憑空開處方、不法分子刷醫(yī)保卡拿藥轉售，套取現(xiàn)金后再與醫(yī)生分賬的事件。記者也在網上搜索到一些公立醫(yī)院騙保的案例報道，因此，公立醫(yī)院出現(xiàn)“騙保”的情況并不鮮見。

以四川省為例，2017年四川省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計生委聯(lián)合檢查中，共檢查醫(yī)療機構2213家，其中民營醫(yī)療機構1337家。檢查共發(fā)現(xiàn)1942家醫(yī)療機構有違規(guī)行為，查出違規(guī)金額3696萬元。

四川省梳理了2017年三部門聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐騙保問題，違規(guī)行為大體集中在:醫(yī)療保險定點醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費用、掛床住院、超醫(yī)保目錄范圍使用藥品診療項目和醫(yī)用材料、串換藥械和診療項目、超醫(yī)保協(xié)議支付標準等。

要遏制“騙保”事件的發(fā)生，須從問題根源上進行治理。

其實，在許多人看來，常用的騙保方式并不高明。記者梳理了近年騙保的方式大致有以下幾種情況：一是在檢查過程中，患者不提供任何資料，可以做任何檢查，醫(yī)生就可以開具住院證明；二是在診斷過程中，認卡不認人，只要有一張社保卡，家庭成員、親戚都可以住院、拿藥；三是在住院過程中，一些醫(yī)院用“掛床”的方式套取醫(yī)保資金。

騙保的這些伎倆并不高級，一些業(yè)內專家提出反問：我們的醫(yī)保系統(tǒng)都喪失了起碼的預警和報警功能了嗎？

許多業(yè)內人士認為，此次“騙保”事件中暢通的“一條龍”騙保流程造假也說明了社保卡使用上的漏洞，需要通過機制完善及時堵住漏洞。有專家指出，監(jiān)管不僅要有事后查究的作為，更要有自我檢點、自我反思的勇氣。

光明網評論員發(fā)文表示，守門人缺位、監(jiān)管者失責，這才是最具象最直接的真問題。大眾媒體能察覺的驚天內幕，為什么專業(yè)監(jiān)管失聰失明？患者和家屬都心知肚明的規(guī)則貓膩，為什么地方職能部門后知后覺？制度設計若沒有窮盡責任之力，道德和法治恐怕永遠都會鞭長莫及。

人社部官網公布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年1–10月，醫(yī)保基金收入14510.7億元，基金支出11047.7億元。另據(jù)人社部不久前發(fā)布的《中國社會保險發(fā)展年度報告2016》，2016年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結存7772億元，比上年增長18.3%。雖總體平穩(wěn)，但部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)仍存在超支風險。

須在制度層面審視醫(yī)保漏洞

騙保問題頻出，相關部門理應進行調查和反思。在安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院“騙保”事件曝光后，由安徽省衛(wèi)生計生委、安徽省中醫(yī)藥管理局、安徽中醫(yī)藥大學組成的聯(lián)合調查組進駐醫(yī)院展開調查。

從聯(lián)合調查組的組成看，安徽省衛(wèi)生計生委是醫(yī)院的行政領導部門，安徽省中醫(yī)藥管理局是衛(wèi)生計生委中管理中醫(yī)藥事務的部門，安徽省中醫(yī)藥大學則是附屬醫(yī)院的直接上級，東方網評論文章表示，這些顯然都是“自家人”。

由這三方組成的調查組，雖稱聯(lián)合，其實更像“一個屋檐下”的“親友團”，其調查自然也難脫“自查”的窠臼。以往一些醫(yī)院的回扣事件曝光后，往往是“自查自糾”，結果往往都是“大題小作”甚至“不作”，不了了之。文章認為，這中間有邏輯原因：查處缺外力，必成“走過場”。因此，這種自查不應該由“親友團”來執(zhí)行。同時文章指出，鏟除“騙保”毒瘤，不能指望“自家清理門戶”，而必須打破行業(yè)范疇，有外力介入，由紀委、檢察院等成為查處“騙保”的主力。另外，社會保障部門是醫(yī)保付費者，也是“騙保”行為的直接受害人，理所當然也要在“他查他糾”中有一席之地。

2月3日，媒體從安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院騙保事件的聯(lián)合調查組獲悉，經調查，安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院騙保問題基本查實，目前調查報告已上報安徽省政府，接下來將會依法依紀對相關責任人員進行問責處理。

每每出現(xiàn)醫(yī)院騙保案例，會根據(jù)案件參與者多寡和影響程度，成立相應的調查組。不管是地方派檢查組還是國家層面下派檢查組，都沒有跳脫個案化處理的模式。免職處理幾名醫(yī)院干部，對騙保資金予以追回，對地方執(zhí)行醫(yī)療保險和制度中存在的漏洞，能否進行深入審視，則鮮有顧及。發(fā)生地再模式化地“舉一反三、深刻吸取教訓”，然后就不見了下文。

荊楚網評論員張立指出，“個案化查處，說到底，只能是治標不治本的小勝，難言徹底勝利。一旦處置失控，就會形成此起彼伏式的騙保亂局。”他認為，作為公益屬性的醫(yī)保制度，在面臨了多地不同層次醫(yī)院騙保之后，應該反躬自省，從制度上審視并補上醫(yī)保系統(tǒng)漏洞，破解按下葫蘆漂起瓢的被動局面，顯然需要從制度設計上多添幾道柵欄。

醫(yī)保費用要“用在刀刃上”

根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中華人民共和國2017年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)，2017年，我國參加基本醫(yī)療保險人數(shù)11.7664億人。其中，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)3.0320億人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)8.7343億人。另外，2017全年被資助參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)達5203萬。

近年來，國家對醫(yī)療保障領域的投入力度在逐年加大，無論從保障的覆蓋面還是納入醫(yī)保報銷款項，這些都是令人欣喜的進步。但事實上，醫(yī)保基金并不寬裕。人社部官網公布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年1-10月，醫(yī)保基金收入14510.7億元，基金支出11047.7億元。另據(jù)人社部不久前發(fā)布的《中國社會保險發(fā)展年度報告2016》，2016年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結存7772億元，比上年增長18.3%。雖總體平穩(wěn)，但部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)仍存在超支風險。

此外，相對于龐大的人口基數(shù)和醫(yī)療需求，國家醫(yī)保資金畢竟是一個有限資源，因此每一筆醫(yī)保費用的支出，都必須“用到刀刃”上。騙取國家醫(yī)保資金讓少數(shù)人受益的時候，無形中傷害了更多人的利益。

至于涉事醫(yī)患，他們其實也很難真正受益。長江日報評論員華智超認為，醫(yī)療保障本質上是一個全年齡段的保障，個人在不同年齡段的常見疾病也各不相同。由于醫(yī)保總基數(shù)的有限性，醫(yī)保內外的藥物、治療方案區(qū)分會始終存在。

他指出，當一筆經費在某些細枝末節(jié)的醫(yī)療環(huán)節(jié)被過度揮霍，勢必決定了另一些醫(yī)保外藥物、治療方案難以進入保障內范疇，蹺蹺板效應可能的結果是，患者在此病的醫(yī)保范疇撿了芝麻，卻在往后的彼病以非醫(yī)保消費丟掉西瓜。從醫(yī)院方面來看，醫(yī)保資金在不同環(huán)節(jié)的支出情況，本可以反映現(xiàn)有醫(yī)療機制下的問題，便于保障類型、名目的科學劃分調整，造假的結果是卡上信息完全不能呈現(xiàn)真實的情況，如此一來，就很難以現(xiàn)有數(shù)據(jù)為依托提出合理的改革框架和思路，更糟糕的情況甚至是，以“虛構”數(shù)據(jù)為基礎確立的改革方向會將相關改革帶入南轅北轍的狀態(tài)。

亟須嚴密的規(guī)則和監(jiān)管體系

欺詐騙取醫(yī)保基金是典型的違法行為，既嚴重損害廣大參保人員的利益，也危害醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。“騙保”事件發(fā)生之后，許多人疑問，為何一些醫(yī)院、醫(yī)生會前赴后繼，不惜以身試法？難道“騙保”所帶來的后果和法律懲治力度不夠重嗎？

國家衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非表示，醫(yī)療保險制度建立后，醫(yī)患雙方對醫(yī)療費用（成本）敏感度大幅下降，二者多提供/利用醫(yī)療服務的目標和動機一致，基金超支風險在主要付費方即醫(yī)保，而不在醫(yī)患。無論個人或醫(yī)療機構單方行為，或者雙方達成默契，門診轉住院、分解住院尚屬于“道德風險”范疇；虛假就醫(yī)、虛假發(fā)票、編造病歷,以及問題四提及的刷卡套現(xiàn)等則涉嫌違法。“如果情節(jié)比較嚴重的話，有可能涉及社會保險法里面的87條、88條，如果更加嚴重的話就屬于涉及刑法第266條。”

我國法律明文規(guī)定,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療、工傷等社會保險金的,將受到刑事制裁。關于騙取社保、醫(yī)保犯罪，刑法解釋草案規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公司財物的行為。

根據(jù)刑法第266條關于詐騙罪的規(guī)定，詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金，數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金，數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。

同時，除了法律的相關規(guī)定，這次事件發(fā)生之后，許多地區(qū)加大了對醫(yī)保監(jiān)督管理的力度。2月初，《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(草案征求意見稿)》面向社會公開征集意見。其中提到，用他人醫(yī)保卡看病或“套現(xiàn)”將接罰單；以虛假住院、虛假治療等方式騙保將視情況嚴重程度中止醫(yī)療保險結算關系，并處最高5倍罰款；不按病情亂開昂貴藥的醫(yī)生“騙保”最高5倍罰款等。對于醫(yī)師、藥師也有相關規(guī)范。此外，安徽省還將建立健全基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督機制，暢通舉報投訴渠道，基本醫(yī)療保險違法失信行為記錄還將被公示。

四川省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計生委三部門部署打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的專項整治行動并決定，從2018年至2020年，以醫(yī)療保險領域和社會保險服務機構為重點，在預防和懲治兩方面雙管齊下，持續(xù)開展專項行動打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金行為。目前，三部門正在全省范圍內部署專項整治具體細節(jié)，放在首位的，是加強醫(yī)保經辦機構內部控制。未來三年里，四川省各級醫(yī)保經辦機構將實現(xiàn)審計全覆蓋、內控評估全覆蓋，解決不相容崗位未分離、審查復核崗位虛設、信息系統(tǒng)使用授權混亂等突出問題。

“加強行刑銜接，打擊違法的力度也會進一步加大。”四川省人社廳社會保險基金監(jiān)管局局長黃杲表示，各地人社部門將建立醫(yī)療保險經辦機構問題處理會審制度，對發(fā)現(xiàn)的違法行為依法移送行政部門作出行政處理處罰。截至今年6月前，所有縣級單位要建立查處和防范社會保險欺詐聯(lián)席會議制度。對重大案件，公安機關也將掛牌督辦。

1 無論從保障的覆蓋面還是納入醫(yī)保報銷款項，這些都是令人欣喜的進步。但事實上，醫(yī)保基金并不寬裕。

2 1月19日，央視新聞頻道《新聞1+1》跟進專題報道《醫(yī)保，怎樣才能騙不了》。

天津市人社局近期出臺八項措施，積極建立現(xiàn)場檢查與智能監(jiān)管同推進、警示教育與處理處罰相結合、市區(qū)兩級監(jiān)管齊開展的打擊欺詐騙保行為長效治理機制，升級醫(yī)保智能監(jiān)管，充分發(fā)揮醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)平臺支撐作用，利用大數(shù)據(jù)、信息化技術對診療數(shù)據(jù)進行實時智能審核。以門診特殊病種為重點開展“網警”巡查，對高費用人員實行重點監(jiān)控。在定點醫(yī)藥機構積極推廣“互聯(lián)網+視頻監(jiān)控”，加快推進人臉識別技術應用。協(xié)調市場監(jiān)管部門建立藥品追溯管理系統(tǒng)，實現(xiàn)藥品電子監(jiān)管碼與參保人員就診購藥信息緊密關聯(lián)。此外，鼓勵市民舉報投訴，制定實施獎勵辦法，鼓勵群眾對倒賣醫(yī)保藥品等違法行為進行監(jiān)督舉報，對實名舉報且查證屬實的，依法給予舉報人200元至20萬元的獎勵。

光明網評論員高亞洲撰文指出，不得不承認的是，作為個人或機構天然的趨利避害的沖動，道德風險的存在，本身就無法避免。但是，這并不意味著對這種風險無計可施。具體到醫(yī)保來說，通過嚴密的規(guī)則和監(jiān)管體系建設，是能夠規(guī)避道德風險帶來的問題的。

安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院“騙保事件”回顧

醫(yī)保如何才能騙不了

一位醫(yī)保管理部門的工作人員表示，醫(yī)生對病患診療、開藥、住院過程的專業(yè)自主性極強，這對醫(yī)保基金的事后稽查形成了一種專業(yè)“壁壘”。與此同時，在套取醫(yī)保基金的過程中，由于醫(yī)患雙方利益一致，極易結成“利益攻守”同盟，增強了騙保的隱蔽性，加大了醫(yī)保監(jiān)管調查取證的難度。

新華社每日電訊在跟蹤報道后指出，從根本上鏟除騙保行為，首先要通過改革醫(yī)保基金給付方式，形成醫(yī)患之間的監(jiān)督制約機制；其次，應完善醫(yī)保監(jiān)管的規(guī)則設計，明確醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方的責權利關系，加大違法力度，“擠壓”尋租的空間；此外，還應充分利用數(shù)據(jù)化和網絡化技術，創(chuàng)新監(jiān)管機制，變事后監(jiān)控為實時“無盲區(qū)”在線監(jiān)控，防止醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。

從“騙保”事件來看，與醫(yī)院管理無序、醫(yī)療管理部門監(jiān)管不力、醫(yī)保中心監(jiān)督乏力都有關，有專家指出，單從這些管理、監(jiān)管、監(jiān)督層面查漏補缺，恐怕依然不夠。

顧雪非認為，“騙保”這類問題不可能完全杜絕，但應設法將其控制在最小的范圍——在技術層面主要是通過信息技術加強實時監(jiān)控；在政策層面醫(yī)保應從后付制變?yōu)轭A付制，改革按項目付費的支付方式，促使醫(yī)療機構轉變行為，強化成本意識，這樣至少讓所謂“醫(yī)患合謀”失去土壤。

如果深究騙保大戲背后的問題，還與醫(yī)療體制本身的問題有關。在基本實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋的情況下，為什么會出現(xiàn)有人用自己醫(yī)保卡為家人、親戚買藥的情況？患者在門診可以救治的疾病為何要求住院，繼而產生“掛床”現(xiàn)象？要遏制“騙保”事件的發(fā)生，須從問題的根源上進行治理。

央視評論特約撰稿人王健認為，從制度的層面講，有兩個著力點。一是考慮到很多人騙保開藥是為了家人，醫(yī)保共濟的模式應該更多推行。目前一些地方已經實現(xiàn)個人歷年賬戶余額實現(xiàn)家庭成員合理共享，這應該是方向之一。“畢竟家人生病，其負擔就是全家的。”

二是應該加大醫(yī)保中心和醫(yī)院之間的博弈，醫(yī)保中心有必要強化審核和監(jiān)管力度。“可以想象，如果醫(yī)保中心能夠像商業(yè)保險機構那樣，騙保的概率是不是會低很多？醫(yī)院和患者再怎么合作，偽造終究是偽造，如果醫(yī)保中心能夠充分審核，應該可以減少騙保。”醫(yī)保中心不僅是個醫(yī)保支出機構，也擔負著資金的守護者角色，應研究探討各種方式，真正盡責，為民眾守護好救命錢。

此外，顧雪非認為，在慢病時代，應加強門診統(tǒng)籌，患者按診療規(guī)律進行就醫(yī)，該住院就住院治療，該門診就門診治療。目前“住院待遇比較高，門診報銷比例相對低”的的制度設計使得老百姓不得不算經濟賬，反而造成醫(yī)保基金使用不合理，所以要進行改進，比如門診統(tǒng)籌報銷比例不應該低于甚至略高于住院，這樣也就不會浪費床位資源。

目前床位資源的寶貴并不明顯的原因是，當下醫(yī)務人員的勞動價值沒有得到充分的經濟體現(xiàn)，醫(yī)護人員配備不足，他們超時超負荷工作維持了醫(yī)院的運轉；為保證醫(yī)療質量，醫(yī)院每增加一個床位的成本是很高的，但現(xiàn)實是現(xiàn)在一些公立醫(yī)院還在不斷擴張床位，部分原因也是由于制度設計以及非正向激勵機制所導致的。