風濕免疫性疾病并發結核感染的臨床特征分析

鄧國防　王玉香　陳濤　王慶文　鄭俊峰　譚潔　張培澤

風濕免疫性疾病為自身免疫性疾病，患者本身免疫系統常存在功能紊亂或低下，且糖皮質激素及免疫抑制劑的應用會降低患者的免疫力，因此易并發病原菌感染。風濕免疫性疾病并發結核潛伏感染的文獻報道較多，但未見有風濕免疫性疾病并發活動性和非活動性結核感染特點的文獻報道。基于此，筆者對2011年1月至2015年12月深圳市第三人民醫院和北京大學深圳醫院診斷為風濕免疫性疾病并發結核感染(結核潛伏感染、活動性和非活動性結核)的患者特點進行分析，以了解其感染特點，為臨床診治提供更多信息。

資料和方法

一、研究對象

2011年1月至2015年12月，深圳市第三人民醫院和北京大學深圳醫院診斷為風濕免疫性疾病的患者1638例。全部患者均按美國風濕病協會(American College of Rheumatology, ACR)的診斷標準[1-5]，由風濕病專科醫生進行診斷。其中，1218例患者進行了結核感染的篩查。 1218例風濕免疫性疾病患者中，共篩查出并發結核感染的患者300例。300例患者中，風濕免疫性疾病的病程最短5個月，最長7.8 年，中位數3.7年。其中，結核潛伏感染(LTBI)患者259例，活動性結核病(ATB)患者14例，非活動性結核病(IATB)患者27例；男164例(54.7%)，女136例(45.3%)，年齡14～85歲，平均年齡(45.5±27.9)歲。

二、結核感染的篩查

1. 結核感染的判斷：(1)結核菌素皮膚試驗(tubrculin skin test, TST)：取0.1 ml注射于左前臂掌側前1/3中央皮內(注意：左手)，72 h檢查反應情況，應注意局部有無硬節，不可單獨以紅暈為標準。陰性(硬結平均直徑<5 mm)；一般陽性(硬結平均直徑 5～9 mm)；中度陽性(硬結平均直徑 10～19 mm)；強陽性(硬結平均直徑≥20 mm)或伴水皰。(2)酶聯免疫斑點試驗(ELISPOT)檢測：①主要試劑：包被抗體(anti-human IFN-γ)、檢測抗體(Affinity purified anti-human IFN-γ)購自eBioscience公司，酶聯二抗(Streptavidin, Alkalin phosphatase conjugated anti-IgG)購自Pierce Biotechonology公司，結核分枝桿菌重組蛋白抗原為本院實驗室制備；結核分枝桿菌多肽抗原委托深圳瀚宇公司合成。②采集抗凝血后2 h內常規分離外周血單個核細胞(PBMC)，在活化后置于預包被好抗體的平板中，每孔加入100 μl，每孔細胞數量為2×105細胞。③背景陰性對照孔中不加入任何刺激物。陽性對照每孔加入5 μl 植物血凝素(phytohaemagglutinin, PHA)，終濃度5 μg/ml。實驗孔加入結核分枝桿菌重組蛋白抗原，終濃度為5 μg/ml。④然后蓋上板蓋，置于37 ℃、5%CO2培養箱內培養16～24 h。⑤第2天洗板后，加入檢測抗體孵育1 h，洗板后再加入親和素孵育1 h。⑥最后加入顯色劑顯色。待顯色洗板后，進行ELISPOT斑點計數，并記錄斑點的各種參數，做統計分析。根據前期受試者工作特征曲線(ROC曲線)，以早期分泌性靶抗原6(ESAT-6)孔中形成的斑點形成細胞(SFCs)≥40個或多肽抗原孔中SFCs≥30個判斷為陽性。(3)X線或CT 檢查結果判斷由指定的2名放射科醫師共同閱片決定。

2. 不同類型結核感染的診斷標準：診斷標準按照文獻[6]，分為： (1)LTBI；(2)IATB；(3)ATB。

3. 調查方法： 采用自制的調查表，結合患者病歷，收集患者的個人信息、疾病特征和相關檢查結果，共統計出系統性紅斑狼瘡(SLE)患者32例，強直性脊柱炎(AS)患者174例，類風濕關節炎(RA)患者73例，干燥綜合征(SS)患者18例，皮肌炎(DM)患者3例。

三、 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行全部數據分析。計數資料采用率或構成比進行描述，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結　　果

一、 風濕免疫性疾病類型與并發結核感染類型的關聯分析

4種風濕免疫性疾病患者(DM患者只有3例，故未納入分析)，并發LTBI的構成比最高(86.9%)；4種風濕免疫性疾病患者之間，并發不同類型結核感染的構成比之間比較差異無統計學意義(χ2=10.139，P=0.119)(表1)。

二、 風濕免疫性疾病患者并發結核感染與年齡和性別的關聯分析

各類風濕免疫性疾病患者并發結核感染的男女例數為：SLE男性7例，女性25例；AS男性117例，女性57例；RA男性34例，女性39例；SS男性5例，女性13例；DM男性1例，女性2例。是否并發結核感染與性別有關，并發結核感染者中男性的比例高于女性，未并發結核感染者中女性的比例高于男性(χ2=48.368，P<0.01)，與年齡無關(χ2=3.581，P=0.310)(表2)。

三、 各類風濕免疫性疾病并發結核感染情況的關聯分析

風濕免疫性疾病并發結核感染的300例患者中，SLE患者并發結核感染率為9.5%，AS患者并發結核感染率為37.7%，RA患者并發結核感染率為22.7%，SS患者并發結核感染率為26.4%，DM患者并發結核感染率為9.1%。5種風濕免疫性疾病患者并發結核感染率比較差異有統計學意義(χ2=88.766，P<0.01)，其中，AS、RA、SS三類患者感染率較高，而SLE和DM患者感染率較低(表3)。

四、各類風濕免疫性疾病患者TST硬結平均直徑≥10 mm者ELISPOT檢測的陽性率比較

3種風濕免疫性疾病患者(SS患者只有7例，故未納入分析)TST硬結平均直徑≥10 mm共有137例行ELISPOT檢測，陽性率為54.0%(74/137)，提示ELISPOT檢測方法有一定的優勢，但各類風濕免疫性疾病患者的ELISPOT檢測陽性率比較差異無統計學意義(χ2=1.698，P=0.428)。提示ELISPOT檢測對于不同類型風濕免疫性疾病結核潛伏感染的檢出能力基本一致(表4)。

表1　風濕免疫性疾病患者并發結核感染各類型的構成比較

注并發不同類型結核感染的構成比之間比較，χ2=10.139，P=0.119

表2　年齡、性別因素與風濕免疫性疾病患者是否并發結核感染的關系

表3　各類風濕免疫性疾病并發結核感染狀況的比較

注5種風濕免疫性疾病患者并發結核感染率比較，差異有統計學意義(χ2=88.766，P<0.01)

表4　137例TST硬結平均直徑≥10 mm的各類風濕免疫性疾病患者的ELISPOT檢測陽性率比較

注SS由于TST硬結平均直徑≥10 mm患者例數僅7例，ELISPOT檢測陽性例數為4例，故未納入統計；各ELISPOT檢測陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=1.698，P=0.428)

討　　論

一、風濕免疫性疾病并發結核感染的特點分析

風濕免疫性疾病患者因長期應用糖皮質激素及免疫抑制劑，導致免疫系統防御機制降低，其特異和非特異免疫功能均下降，出現機會感染或使陳舊性結核復發。本研究結果顯示其特點為：(1)風濕免疫性疾病患者并發LTBI的比率最高，其次為IATB和ATB；不同類型風濕免疫性疾病患者并發結核感染率差異有統計學意義，其中，AS、RA、SS三類患者感染率較高，而SLE和DM患者較低。但在各類風濕免疫性疾病患者之間，并發不同類型結核感染的構成比卻差異無統計學意義(P=0.119)；我們的資料顯示，并發結核感染者中男性的比例高于女性，未并發結核感染者中女性的比例高于男性(P<0.01)，而與年齡無關(P=0.310)，提示性別與并發結核感染有明顯相關性。與黃安芳等[7]報道不完全一致，可能受地區人口分布特征和工作生活環境一定的影響。但可能導致的原因目前尚不清楚，需擴大樣本量進行分層分析。(2) ELISPOT檢測方法比TST判斷潛伏結核感染更具有臨床價值，可進一步排除假陽性，與相關文獻報道基本一致[8]。TST檢測AS患者的陽性率最高，提示AS患者更容易發生結核潛伏感染，可能與使用TNF-α有關[9]。(3)在不同的結核感染類型中，Garziera等[10]發現巴西AS患者LTBI感染率比RA患者高，總LTBI感染率為29.5%，其中3.4%的患者在抗腫瘤壞死因子治療后發展為活動性結核病，故作者認為在結核病高流行地區，每年AS患者進行篩查LTBI非常重要。因此，LTBI患者是重點要關注的人群，尤其是AS和RA患者的潛伏結核感染，如何阻斷LTBI向ATB發生、降低活動性結核病發生率，是臨床需要解決的迫切問題，同時更需要多學科開展進一步的前瞻性研究。

二、風濕免疫性疾病并發結核感染存在的問題分析

(1) 2家醫院風濕免疫性疾病患者未普及結核感染的篩查，篩查率為74.4%(1218/1638)，需提高風濕科醫生篩查意識；(2)TST為首選的篩查方法，陽性率高，費用低，但存在一定的假陽性，即使在TST硬結直徑≥10 mm陽性感染者中診斷為結核感染者僅為54.0%(74/137)；(3) ELISPOT較TST陽性率低，提示TST可能存在一定的假陽性(例如接種卡介苗、非結核分枝桿菌感染等)，ELISPOT檢測方法優于TST，臨床判斷價值大，但費用高，如何權衡利弊有待進一步驗證；(4)使用ELISPOT行常規篩查是否可行？從多篇文獻報道，使用ELISPOT判斷風濕免疫性疾病并發結核感染更具有優勢[11-13]，但由于LTBI尚缺乏診斷的金標準，故評價診斷方法的價值時各研究尚存在差異，有作者推薦使用ELISPOT聯合TST以提高陽性率[14]；(5)是否需加強對LTBI者的治療，以降低ATB的發生率，目前無明確結論，仍需進行前瞻性對列研究。

誠然，本研究屬回顧性調查分析，因受樣本量和隨訪設計等因素影響，尚存在不足之處，今后仍需進一步完善。但總體上能反映出風濕免疫性疾病患者并發結核感染狀況的特點，可能對診治該類疾病具有臨床參考價值。總之，風濕免疫性疾病并發結核感染狀況需謹慎評估；結核科和風濕科醫生應加強協作，提高診治意識，積極進行結核潛伏感染篩查與防治，對降低風濕免疫性疾病患者并發結核病的發生率具有實踐意義。

志謝感謝南昌大學公共衛生學院流行病學教研室黃鵬教授對本研究統計學分析進行和指導與幫助！

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