關于醫保診間結算模式的研究

張賢玉 夏泠泠 佘勁森

摘 要 診間結算可以有效地解決患者醫院就診“三長一短”問題，即掛號、候診、收費隊伍長，看病時間短。目前，國內診間結算主要針對自費患者，或者采用個人預充值墊付再用醫保基金結算模式，未實現醫保基金實時支付。為解決此類社會矛盾，鎮江市與第三方支付平臺合作，通過改造人社中心端系統、醫院系統和第三方平臺，綁定社會保障卡，開通醫保診間結算。

【關鍵詞】診間結算 醫保基金 社會保障卡

1 項目建設原則

1.1 保障醫療保險基金使用安全性

社會保險法和相關條例，明確要求對社會保險基金實行嚴格監管，保障社會保險基金安全、有效運行，因此，新的服務模式應以醫保基金安全為前提。在醫保診間結算中，不使用實體卡，但必須保證人卡一致性及卡的有效性，防止盜用或借用他人社保卡結算醫保費用。

1.2 保障平臺信息安全性。

刑法和網絡安全法指出，保護公民個人信息安全，網絡運營者應當采取技術措施和其他必要措施，確保其收集的個人信息安全，防止信息泄露、毀損、丟失，因此，醫保診間結算中，公民個人及相關信息不允許在第三方平臺落地或發生泄漏。

1.3 使用的便捷性

應用擬建立在用戶群廣的平臺上，盡量不要另行下載安裝APP，如支付寶服務窗、微信等，用戶人群多，易于推廣。流程應簡便，采用引導式操作，合適各類人群使用。

2 技術架構

2.1 系統架構圖

如圖1所示。

診間結算涉及醫療機構HIS系統、第三方支付平臺、公眾服務生活號、人社中心端醫保結算系統。

公眾服務生活號提供服務界面，如綁定社保卡、掛號、診間結算支付等，此應用可集成在第三方支付平臺中，功能相對獨立。

中心端系統負責社保卡與第三方支付平臺的綁定關系管理，預約掛號和診間結算待遇計算，接收醫療機構就診信息。

醫療機構系統負責發送就診信息至人社中心端系統，接收中心端結算待遇信息。發送結算信息至診間結算公眾服務生活號平臺。

第三方支付平臺（支付寶等）負責對接金融機構，獲取社保卡金融賬戶激活狀態；對接省中心進行社保卡綁定/解綁；對接診間結算公眾服務生活號平臺，接收結算信息，進行自付費用扣款；對接市中心系統，反饋自付費用扣款成功標志。

第三方平臺通過專線對接人社中心端系統，診間結算交易平臺部署Web Service服務器，相互間按照雙方定義服務接口，實現系統間的對接。

2.2 主要業務處理流程

醫保移動支付主要業務流程有：綁定/解綁社保卡、醫保移動掛號、醫保移動繳費（診間結算）、醫保移動退費。更換社保卡，需解綁原社保卡，綁定新社保卡。醫保移動掛號和醫保移動結算，流程相似，不同點后者要傳遞處方明細，因此，本文僅列舉綁定社保卡和醫保移動繳費流程。

2.2.1 綁定社保卡

在公共服務號平臺綁定社保卡，是開展醫保移動支付的前提，流程為，如圖2所示。

用戶在公共服務號平臺，申請綁定社保卡前，須到社保卡合作銀行激活金融功能，保證人卡合一。綁定過程中，判定社保卡的有效性。綁定成功后，人社中心端系統存檔，作為進行醫保移動支付的依據之一。

2.2.2 醫保移動繳費（診間結算）

如圖3所示。

流程中有兩次醫保待遇結算，分別為醫保預結算和醫保（正式）結算，結算與處方明細、疾病類型等信息有關。預結算前，醫院HIS系統上傳處方明細至人社中心系統，產生分類（甲類、乙類、丙類等）匯總信息回傳醫院HIS系統。預結算結果呈現給就診者，確認費用總額、基金支付和個人自付金額，輸入支付密碼后，進行醫保（正式）結算。為保證數據的一致性，預結算時，系統不記載預結算結果，正式結算后，系統記載醫保結算待遇信息。我市醫保政策采用“通道式”，結算待遇與一年來的醫保結算累計值有關，預結算和結算都依據處方明細、疾病類型等信息分別計算，并判斷兩次結果是否一致。如果就診者未及時確認醫保結算信息，輸入密碼，同時又在線下進行刷卡結算，則可能造成正式結算與預結算結論不一致，因此，不能將預結算醫保待遇供正式結算使用，需將疾病類型等信息加密后經第三方平臺透傳，供正式結算使用。

3 項目實施的核心要素

3.1 綁定社會保障卡，實現與第三方平臺的銜接

盡管醫保診間結算通過手機實現掛號和繳費等功能，實現脫卡結算，但本質是使用電子社保卡，與實體卡管理緊密關聯，因此，醫保診間結算是通過綁定社保卡，實現在第三方平臺上使用社保卡，進行診間結算。

3.2 激活社保卡金融功能，確保人卡合一

社保卡覆蓋到社會全體人群，申請和發放環節主要依靠單位或社區等組織集體辦理，發卡部門與發卡對象不是面對面經辦，為保證社保卡為本人持有和使用，在綁定社保卡流程圖中，將激活社保卡金融功能作為，綁定社保卡的前提條件，借助銀行的安全體系，完成社保卡的實名認證。

3.3 加強社保卡應用校驗，確保卡的有效性

在診間結算全流程中，包含綁定社保卡環節，每次操作都調用人社中心端系統，判斷社保卡的有效性，以便在發生社保卡遺失或者發生違規現象時，及時暫停卡的使用。

3.4 提供就診對象身份核實渠道，防止盜用或借用他人社保卡

實施診間結算，缺少就診人在醫院窗口持卡掛號和持卡繳費環節，省略由醫院收費人員判斷是否本人就診的手段，為防止或借用他人社保卡現象發生，在掛號時，推送就診人員社保卡照片到醫院HIS系統，病人就診時呈現在醫生工作站，進行身份核實。

3.5 通過第三方平臺傳遞的信息，采取3DES加密算法

為保證個人信息的安全，對所有通過第三方平臺傳遞的信息，都采用3DES加密處理，對數據塊進行三次DES加密。

設Ek（）和Dk（）分別代表DES算法的加密和解密過程，其中k代表DES算法使用的密鑰，動態變化，M代表明文，C代表密文。加密過程：C=Ek3（Dk2（Ek1（M）））即對明文數據進行，加密→解密→加密的過程，最后得到密文數據；解密過程：M=Dk1（Ek2（Dk3（C）））即對密文數據進行，解密→加密→解密的過程，最后得到明文數據；

3.6 加強診間結算監管，確保基金使用安全

通過醫保監管軟件，運行規則庫對醫保結算進行事前、事中、事后監管，梳理出醫保診間結算中的可疑違犯信息，進行事前、事中提醒和事后稽查。

3.7 跨系統間數據傳輸，采用數據專線

為保證數據通訊安全，中心端系統、醫療機構、第三方支付平臺間數據交互都通過數據專線傳輸，且在專線兩端部署加密設備，對數據進行加密后傳輸。

4 小結

醫保診間結算的開通，方便了就診人員，具有較高的應用推廣價值。在保障基金和信息安全的前提下，如何通過新技術的應用，進一步簡化操作流程，提供更多的第三方平臺供人們選擇，是下一步研究方向和系統建設的主要內容。

作者單位

鎮江市人力資源社會保障信息中心 江蘇省鎮江市 212000