瑞芬太尼聯合不同藥物對食管癌根治術患者炎癥反應及肺功能的影響

解立俊　唐俊霞

[摘要] 目的 比較瑞芬太尼聯合不同藥物對食管癌根治術患者術后炎癥反應、肺功能的影響。 方法 將2013年9月～2017年10月心胸外科收治的139例接受根治術治療的食管癌患者分為瑞芬太尼+異丙酚（D組）、瑞芬太尼+七氟醚組（S組），D組72例，S組67例。術后對比兩組的麻醉效果、拔管與蘇醒時間、鎮靜評分、肺功能與炎癥反應情況。結果 D組的麻醉效果較好、拔管時間與蘇醒時間較短，鎮靜評分及炎癥因子水平較低，且肺功能較好，各項指標與S組對比差異明顯。 結論 瑞芬太尼聯合異丙酚對食管癌根治術患者的麻醉效果優于瑞芬太尼聯合七氟醚，同時能減輕炎癥反應，有效保護肺功能，可在臨床中推廣。

[關鍵詞] 肺功能；瑞芬太尼；炎癥反應；食管癌根治術；肺功能

[中圖分類號] R614；R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0123-03

[Abstract] Objective To compare the effects of remifentanil and different drugs on postoperative inflammatory reaction and pulmonary function in patients with esophageal cancer radical mastectomy. Methods 139 cases of esophageal cancer who underwent radical mastectomy admitted in the Department of Cardiothoracic Surgery from September 2013 to October 2017 were divided into remifentanil+propofol（group D） with 72 cases and remifentanil+sevoflurane（group S） with 67 cases. Postoperative anesthesia effect， extubation and recovery time， sedation score， lung function and inflammatory reaction were compared between the two groups. Results The anesthesia effect in group D was better， and the extubation time and recovery time was shorter. The sedation score and inflammatory cytokine in the group D was lower， and the pulmonary function was better. There was significant difference in each index between group D and group S. Conclusion The anesthesia effect of remifentanil combined with propofol is superior to that of remifentanil combined with sevoflurane in esophageal cancer radical mastectomy for the treatment of radical resection of esophageal cancer. And remifentanil combined with propofol can also reduce the inflammatory reaction and effectively protect the lung function， which is worthy of promotion.

[Key words] Pulmonary function； Remifentanil； Inflammatory reaction； Esophageal cancer radical mastectomy； Pulmonary function

食管癌根治術創傷性大，全麻狀態下體位改變、雙腔導管留置與單肺通氣可改變通氣血流、肺內分流比例、肺血管的通透性，破壞肺組織、肺泡細胞與氣血屏障功能的完整性，引起應激反應，釋放促炎因子，再加上患者常合并肺氣腫、機體內環境處于紊亂狀態，體內皮質醇、腎上腺素、兒茶酚胺等含量明顯升高，實施根治術時胸腔外露時間長，易影響膈肌及胸壁肌群等呼吸肌功能，炎癥反應、低氧血癥、肺損傷發生率高，導致胸腔積液或積氣，加重通氣障礙或引起肺感染、肺不張、肺充血、呼吸窘迫等[1]。食管癌根治術可對心肺功能產生明顯影響，對手術麻醉技術、麻醉藥物要求較高。實施全麻時應采用麻醉平穩、高效阻滯鎮痛、適宜鎮靜深度、無成癮性或耐藥性，對呼吸系統、免疫功能、胃腸道影響小的麻醉藥物預防蘇醒延遲、呼吸抑制。本文觀察瑞芬太尼聯合不同藥物麻醉對食管癌根治術炎癥反應與肺功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院心胸外科2013年9月～2017年10月收治的139例食管癌患者，均接受根治術治療，術前MVV>60%、LVEF>60%、FEV1/FVC>70%、FEV1>1.5L。排除術前胸膜增厚或鈣化、肺部感染、胸膜炎、肺結核、腸粘連、肺不張及癲癇、甲減、低血壓、心律失常、慢阻肺等。

按手術時使用的麻醉藥物將139例分為異丙酚+瑞芬太尼（D組）、七氟醚+瑞芬太尼組（S組），D組72例，S組67例。D組男52例，女20例；年齡43～75歲，平均（64.2±7.8）歲；腺癌41例，鱗癌31例。S組男46例，女21例；年齡42～73歲，平均（64.5±7.2）歲；腺癌37例，鱗癌30例。D組與S組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 D組 術前0.5 h肌注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥或0.3 mg東莨菪堿，入室后連接好GE公司生產的Cardiocap型監護儀與Aspect公司生產的2000型監測儀。穿刺頸內靜脈及橈動脈開放輸液通道，輸注8 mL/kg平衡液，靜臥5～6 min后采用3 mg咪達唑侖、0.1 mg/kg維庫溴銨、0.08 mg/kg咪唑安定實施麻醉誘導，意識消失之后靜脈推注1～2 mg/kg異丙酚及1 μg/kg芬太尼，給氧3 min后插入Robertshaw雙腔導管，用TCI-I 注射泵輸注0.10～0.25 μg/（kg·min）瑞芬太尼及2～5 mg/（kg·h）異丙酚維持麻醉。異丙酚靶控濃度2～3 mg/L，瑞芬太尼靶控濃度4～8 μg/L，血壓比基礎值高30%時需追加0.85 g/kg瑞芬太尼，間斷注入肌松劑，縫合切口后可停止輸注異丙酚及瑞芬太尼，停藥前0.5 h需靜推1 μg/kg芬太尼鎮痛。

1.2.2 S組 術前肌注0.1 g苯巴比妥、0.5 mg阿托品、0.04 mg/kg咪達唑侖，入室后立即建立起靜脈通道，輸入乳酸林格，劑量為10 mL/（kg·h），連接監護設備實時監測血壓、心率、心電圖、麻醉氣體的吸入與呼出濃度等，用Narcotrend對麻醉深度進行實時監測，保證術中麻醉深度達到D2～E0。采用TCI-I輸注裝置靶控輸注1.0 μg/kg瑞芬太尼及1.5 mg/kg司可林，濃度達到要求后開始七氟醚吸入誘導，失去意識后靜注0.1 mg/kg維庫溴銨，待七氟醚呼出濃度趨于穩定及達到設定值后的20 min行氣管插管，插入雙腔導管后持續吸入七氟醚，確保呼氣末七氟醚濃度達到0.7～1.5 MAC，保持瑞芬太尼靶控濃度不變，必要時可追加0.04 mg/kg維庫溴銨，術中發現心率加快或降低時需根據情況增加、降低七氟醚吸入濃度。縫皮完畢之后可停止輸入瑞芬太尼，同時將胸膜腔關閉及停止吸入七氟醚。

1.3 觀察指標

包括麻醉效果、術后蘇醒時間與拔管時間、術后12 h鎮靜評分。通過檢測兩組患者的血清炎癥因子C-反應蛋白（CRP）、血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）及細胞間黏附分子（ICAM-1）對比炎癥反應。于術后2 d清晨采集3～5 mL靜脈血作為檢測樣本，利用無菌試管保存樣本，在2 h內以13.5 cm半徑、1000 r/min的速度離心10 min后分離血清，分離血清時采用TD4型離心機。將分離出的血清放置在-80℃的溫度下保存待檢，檢測方法包括免疫比濁、酶聯免疫及放射免疫法，檢測時采用Gemzvm公司生產的試劑盒及BS全自動分析儀。于術后2 d觀察兩組的肺功能，用Master Screen肺功能儀評估肺功能，包括MVV、FEV1s、FVC。

1.4 評價標準

麻醉效果判定標準：無意識及痛覺，術中保持安靜，心率及動脈壓穩定，波動范圍≤基礎值的10%，為優。無痛覺及意識，或有輕微痛感，心率及動脈壓波動范圍≤基礎值的20%，為良。術中肢體活動頻繁，重度痛感，心率與動脈壓波動范圍>基礎值的20%，需加大麻醉藥物劑量或加用其他藥物才能完成手術，為差[2]。鎮靜評分標準：大聲呼喊或輕叩眉間時無反應，深睡眠或處于麻醉狀態，不能喚醒——6分；大聲呼喊與輕叩眉間時反應遲鈍、睡眠狀態，給予強刺激才能出現反應——5分；大聲呼喊或輕叩眉間時反應敏捷，嗜睡、可喚醒——4分；反應敏捷、聲音含糊、嗜睡——3分；安靜合作、有定向力——2分；焦慮狀態或煩躁不安——1分。5～6分為鎮靜過度，2～4分為鎮靜滿意[3]。

1.5統計學分析

應用SPSS23.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組麻醉效果比較

D組的麻醉效果顯著優于S組（P<0.05），見表1。D組的拔管時間、蘇醒時間較短，鎮靜評分較低，與S組對比差異明顯（P<0.05），見表2。

2.2 兩組炎癥反應比較

D組的炎癥因子ICAM-1、CRP、VCAM-1水平顯著低于S組（P<0.05），見表3。

2.3兩組肺功能比較

D組的肺功能明顯優于S組（P<0.05），見表4。

3討論

我國的食管癌患病率及死亡率較高，采用根治術可使術后5年的生存率達20%左右，但患者對外科手術、麻醉操作的耐受力較低，且麻醉過程與手術操作可導致機體產生應激反應，同時損傷肺組織[4]。同時應激反應可造成兒茶酚胺水平升高，釋放皮質醇或醛固酮等物質，改變血流動力、免疫狀態、內分泌狀態與機體代謝情況，增加心臟負荷，激活炎性介質，引起炎癥反應[5]。因此，手術時應考慮使用麻醉效果好、保持良好組織灌注、維持體循環穩定、麻醉通氣狀況良好與深度合理、蓄積作用較小、術后盡快清醒、減輕炎癥反應及肺功能干擾作用小的藥物，同時合理搭配麻醉藥物，以提高食管癌患者對于根治術的耐受性，減少創口感染、呼吸障礙、肺不張、胸腔積液、吻合口瘺等并發癥，積極促進術后恢復。

瑞芬太尼是常用的麻醉藥與鎮痛藥，起效快、半衰期短、可控性強、代謝快、無蓄積、清除快，不依賴肝臟或腎臟清除藥物成分，能減少心肌氧耗、減慢心率、保護心肌，改善痛覺過敏、促使患者快速蘇醒、無遲發性呼吸抑制。還能有效抑制神經系統釋放兒茶酚胺，對機體代謝功能的干擾作用小，有助于保持血流動力的平穩性，阻止機體釋放炎癥細胞因子與抑制炎癥反應[6]。瑞芬太尼還能直接促使血管內皮釋放一氧化碳及前列環素，減輕肺組織凋亡程度，降低引起肺損傷的炎性介質表達活性，促進肺部血管舒張，對通氣與血流比值產生調節作用，減少肺內分流。本研究比較瑞芬太尼聯合兩種不同的藥物異丙酚、七氟醚對食管癌根治術患者炎癥反應與肺功能的影響，證實D組的炎癥因子水平較低、肺功能較好，且瑞芬太尼復合異丙酚麻醉組的拔管時間及蘇醒時間短、鎮痛效果與麻醉效果較好[7]。七氟醚與瑞芬太尼雖能協同鎮靜、鎮痛，但七氟醚的血藥濃度升降、藥效維持之間并不平衡，滯后現象明顯，可能產生呼吸抑制。相對于七氟醚，異丙酚可在30 s內發揮麻醉作用，蘇醒快、平穩、徹底，還能清除自由基，緩解肺組織細胞炎癥反應。瑞芬太尼聯合異丙酚能高效抑制機體產生應激反應，穩定血流動力，抑制ICAM-1及VCAM-1的表達活性，防止機體過度釋放炎癥介質與炎性因子，使抗炎反應與促炎反應趨于平衡[8，9]，阻止巨噬細胞釋放多肽物質及肝臟釋放CRP，預防手術創傷引起級聯炎癥瀑布效應，從而對炎癥反應產生抑制作用，減輕炎性反應對肺組織的損傷，避免麻醉及手術操作嚴重損傷肺功能。瑞芬太尼與異丙酚能協同發揮鎮靜作用，有效控制心率與血壓，可控性好、對肝腎功能損傷小，嘔吐、惡心等發生率低，安全性高，蘇醒迅速、平穩及舒適，麻醉、鎮痛、鎮靜效果滿意[10-16]。

綜上，瑞芬太尼聯合異丙酚對食管癌根治術的麻醉效果優于瑞芬太尼聯合七氟醚，同時能減輕炎癥反應及保護肺功能。

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（收稿日期：2017-12-11）