復發性甲狀腺再次手術中喉返神經損傷的預防

尹登貴

[摘要] 目的 探討復發性甲狀腺再次手術中喉返神經損傷的預防。方法 便利選取該院于2015年6月—2016年6月發生復發性甲狀腺并進行再次手術的患者42例，其中有24例患者在手術中實行喉返的神經解剖，有18例未實行喉返的神經解剖。結果 有3例未實行喉返神經解剖的患者出現了暫時性的喉返神經損傷，神經損傷的發生率為16.7%。在實行喉返神經解剖的24例患者中未發生喉返神經損傷。因此，實行喉返神經解剖的患者的神經損傷率小于未實行神經解剖的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在復發性甲狀腺進行再次手術時，實行喉返神經解剖，可以有效的降低喉返的神經損傷的發生率，具有重要的臨床價值。

[關鍵詞] 復發性甲狀腺；再次手術；喉返神經損傷

[中圖分類號] R635 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（c）-0092-03

[Abstract] Objective This paper tries to discuss the prevention of recurrent laryngeal nerve injury in reoperation of recurrent thyroid gland. Methods 42 cases of patients from June 2015 to June 2016 in this hospital undergoing recurrent thyroid reoperation were convenient selected， including 24 patients in surgery in the laryngeal nerve， 18 cases of recurrent laryngeal nerve anatomy. Results There were 3 cases of recurrent laryngeal nerve anatomy in patients with the implementation of a temporary recurrent laryngeal nerve injury， nerve injury incidence rate of 16.7%. There was no recurrent laryngeal nerve injury in the implementation of 24 cases of nerve in patients. Therefore， the anatomy of recurrent laryngeal nerve in patients with nerve injury was less than patients not implemented nerve anatomy， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the recurrent thyroid reoperation， the implementation of recurrent laryngeal nerve anatomy， can effectively reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve injury， which has important clinical value.

[Key words] Recurrent thyroid gland； Reoperation； Recurrent laryngeal nerve injury

復發性甲狀腺是指甲狀腺腫瘤很容易出現淋巴結的轉移，導致在手術后出現復發的情況。在前次手術中對甲狀腺進行全切，并將Ⅵ區的淋巴結全部徹底的清掃[1]。在再次的手術中需要對側頸區的淋巴結進行全部的清掃。在復發性甲狀腺的再次手術中，由于患者出現嚴重的粘連，解剖層次不清等，嚴重加大了手術的難度，從而導致再次手術中喉返神經損傷的發生率會高于首次甲狀腺腫瘤[2]。在復發性甲狀腺進行再次手術時，實行喉返神經解剖，可以有效的降低喉返的神經損傷的發生率。該研究中便利選取該院于2015年6月—2016年6月發生復發性甲狀腺并進行再次手術的患者42例，其中有24例患者在手術中實行喉返的神經解剖，18例未實行喉返的神經解剖，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院發生復發性甲狀腺并進行再次手術的患者42例，其中有24例患者在手術中實行喉返的神經解剖，18例未實行喉返的神經解剖。其中，女性患者36例，男性患者6例，年齡在24～73歲之間，平均年齡在（44.2±2.7）歲。其中有18例患者在首次手術中進行單純的甲狀腺結節的切除，有10例患者在首次手術中進行腺葉的部分切除，有8例患者在首次手術中進行一側腺葉的全切以及對側的腺葉進行部分切除的情況。有6例患者在首次手術中進行腺葉的全切除。選取的患者均進行甲狀腺的B超檢測，并在手術前進行間接的喉鏡檢測患者的雙側的聲帶的運動的情況。排除標準：①患者有其他重大疾病，如嚴重腎衰竭等；②患者患有精神類的疾病，不能配合實驗實行；③患者患有嚴重的腫瘤的情況；④患者不同意進行實驗。

1.2 方法

選取的患者均進行再次手術。在進行手術中，沿用上次手術的切口，可以將上次手術的切口適當的延長。將患者頸前肌群以及甲狀腺的組織小心的分開。對24例患者進行喉返神經解剖，其中解剖出29處喉返神經。其中有18例患者未進行喉返解剖，并將腺體后側的甲狀腺的被膜保留下來。解剖喉返神經是指根據喉返神經的路徑，在甲狀腺下的動脈或者氣管的食管的標志下將喉返神經找到，并將神經暴露出來，之后將腺體切除。另外，在處理甲狀腺的上，下的血管時，要注意將甲狀腺周圍的血供保留。如果復發的甲狀腺結節的病變發生的位置在前次手術的甲狀腺結節的同側，將此側腺葉全部切除。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用（均數±標準差）的方式表示，兩組間的比較采用t檢驗，治療前后數據的比較采用配對t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，組間差異采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

選取的患者中有18例患者在首次手術中進行單純的甲狀腺結節的切除，復發的平均時間為（4.2±3.3）年。有10例患者在首次手術中進行腺葉的部分切除，復發的平均時間為（5.6±5.1）年。有8例患者在首次手術中進行一側腺葉的全切以及對側的腺葉進行部分切除的情況，復發的平均時間為（14.3±6.7）年。有6例患者在首次手術中進行腺葉的全切除，復發的平均時間為（8.3±5.4）年。在首次手術中進行一側腺葉的全切以及對側的腺葉進行部分切除的復發的時間長于腺葉的全切除，腺葉的部分切除的復發的時間。有3例沒有實行喉返神經解剖的患者出現了暫時性的喉返神經損傷，神經損傷的發生率為16.7%。在實行喉返神經解剖的24例患者中沒有發生喉返神經損傷的。因此，實行喉返神經解剖的患者的神經損傷率小于沒有實行神經解剖的患者的，差異有統計學意義（χ2=12.766，P<0.05）。

3 討論

對于結節性的甲狀腺腫治療的主要的方法為手術治療，但是由于結節性甲狀腺腫很容易發生淋巴結的轉移，因此在手術后很容易出現復發的情況[3]。根據研究發現，在首次手術中進行單純的結節切除的患者以及在首次手術中進行腺葉部分切除的患者復發的發生率較高[4]。并且，隨著手術的范圍的擴大，患者的復發的間隔時間逐漸增加。由于結節性甲狀腺腫大多為多發性結節，由于手術分為的限制，導致在手術中不能完全切除，殘余的甲狀腺組織中具有少量的微小結節，最終增生導致結節性甲狀腺復發[5]。但是隨著手術的范圍的逐漸增大，手術后出現的并發癥逐漸增加，其中喉返神經損傷的發生率逐漸增加[6]。根據研究發現，由于在復發性甲狀腺的再次手術中，由于患者出現嚴重的粘連，解剖層次不清等，嚴重加大了手術的難度，從而導致再次手術中喉返神經損傷的發生率會顯著高于首次甲狀腺腫瘤[7]。在臨床手術中進行喉返神經解剖，將喉返的神經暴露出來，可以有效的減少喉返的神經損傷的發生率。在預防喉返神經損傷中，手術醫生需要了解喉返神經的解剖情況以及可能出現的各種變異。選取合適的神經路徑將喉返神經暴露。在此過程中要注意手法輕柔，注意止血。在暴露喉返神經中需要注意保護神經的周圍的血管。陸深泉等[8]研究的復發性結節性甲狀腺腫再手術中預防喉返神經損傷的體會的研究結果與該文結果具有一致性，說明該研究結果具有一定的可信性。

該研究中選取該院發生復發性甲狀腺并進行再次手術的患者42例，其中有24例患者在手術中實行喉返的神經解剖，有18例沒有實行喉返的神經解剖。結果選取的患者中有18例患者在首次手術中進行單純的甲狀腺結節的切除，復發的平均時間為（4.2±3.3）年。有10例患者在首次手術中進行腺葉的部分切除，復發的平均時間為（5.6±5.1）年。有8例患者在首次手術中進行一側腺葉的全切以及對側的腺葉進行部分切除的情況，復發的平均時間為（14.3±6.7）年。有6例患者在首次手術中進行腺葉的全切除，復發的平均時間為（8.3±5.4）年。在首次手術中進行一側腺葉的全切以及對側的腺葉進行部分切除的復發的時間長于腺葉的全切除，腺葉的部分切除的復發的時間。有3例沒有實行喉返神經解剖的患者出現了暫時性的喉返神經損傷，神經損傷的發生率為16.7%。在實行喉返神經解剖的24例患者中沒有發生喉返神經損傷的。因此，實行喉返神經解剖的患者的神經損傷率小于未實行神經解剖的患者的，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，在復發性甲狀腺進行再次手術時，實行喉返神經解剖，可以有效的降低喉返的神經損傷的發生率，值得臨床使用和推廣。

[參考文獻]

[1] 邵淵，白艷霞，張少強，等.復發性甲狀腺癌再次手術56例臨床分析[J].現代腫瘤醫學，2014，22（11）：2580-2582.

[2] 李茂強，王志雄，黃建群，等.甲狀腺良性腫瘤再次手術的選擇及并發癥分析[J].國際醫藥衛生導報，2015，21（16）：2399-2401.

[3] 尹于虎，李明.顯露喉返神經在復發性結節性甲狀腺腫再手術中的作用[J].實用醫學雜志，2012，28（2）：344.

[4] 鄧新盛，鄧秀紅，胡敏超，等.復發性結節性甲狀腺腫手術中喉返神經的保護[J].現代醫院，2012，12（3）：41-42.

[5] 黃云飛，李兆鑫.復發性結節性甲狀腺腫外科治療42例臨床分析[J].中國實用醫藥，2013，8（13）：126-127.

[6] Schneider，R.，Bures，C.，Lorenz，K，et al.Evolution of nerve injury with unexpected EMG signal recovery in thyroid surgery using continuous intraoperative neuromonitoring[J].World Journal of Surgery： Official Journal of the Societe Internationale de Chirurgie， Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae， and of the International Association of Endocrine Surgeons，2013，37（2）：364-368.

[7] Terris， David J，Chaung Katrina Duke， William S，et al.Continuous Vagal Nerve Monitoring is Dangerous and Should not Routinely be Done During Thyroid Surgery[J].World Journal of Surgery： Official Journal of the Societe Internationale de Chirurgie， Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae， and of the International Association of Endocrine Surgeons，2015，39（10）：2471-2476.

[8] 陸深泉，劉濤.復發性結節性甲狀腺腫再手術中預防喉返神經損傷的體會[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，19（7）：777-778.

（收稿日期：2017-08-21）