腹腔鏡完整系膜切除術治療右半結腸癌的手術路徑和臨床效果分析

黃武　熊中林

[摘要] 目的 觀察基于3個外科平面手術路徑在腹腔鏡完整系膜切除術治療右半結腸癌中的應用，評價其臨床效果。方法 以2012年1月—2016年12月為研究時間段，選取該院收治的25例右半結腸癌患者為研究對象，依據建檔順序分為對照組（2012年1月—2014年12月）10例行常規結腸癌根治術，研究組（2015年1月—2016年12月）15例行基于3個外科平面手術路徑在腹腔鏡完整系膜切除術，總結比較兩組患者臨床治療效果。結果 研究組術中出血量（54.6±6.4）mL、住院時間（10.1±2.2）d、淋巴結清掃數（22.7±4.6）枚明顯優于對照組（89.6±8.4）mL、（13.5±2.7）d、（15.9±4.2）枚，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組與對照組治療后切口感染（6.7% vs 10.0%）、腸梗阻（0.0% vs 10.0%）等并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；研究組術后6個月復發率（6.7%）明顯低于對照組（20.0%）（P<0.05）；經對兩組患者為期6個月的隨訪中，兩組患者生活質量各維度評分較之治療前明顯提升，且研究組提升效果明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 基于3個外科平面手術路徑應用于腹腔鏡完整系膜切除術治療右半結腸癌中療效確切，有助于降低患者術中出血量，減少住院時間，提升淋巴結清掃數目，改善患者生活質量評分，具有較高臨床應用價值。

[關鍵詞] 基于3個外科平面手術路徑；腹腔鏡完整系膜切除術；右半結腸癌；療效

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（c）-0052-04

[Abstract] Objective This paper tries to observe the application of three surgical approaches in laparoscopic total mesorectal excision for the treatment of right colon cancer， and to evaluate its clinical effect. Methods 25 cases of right colon cancer patients from January 2012 to December 2016 admitted to the hospital were selected as the research objects， according to the filing order， they were divided into control group（January 2012 - December 2014） and 10 cases underwent radical nephrectomy with conventional colon cancer； and the study group（January 2015 - December 2016）， 15 cases based on three surgical operation path in the plane laparoscopic complete mesocolic excision， summarized and compared the clinical effect of two groups. Results The hemorrhage in the study group was （54.6±6.4）mL， hospitalization time （10.1±2.2）d， lymph nodes （22.7±4.6）， significantly better than the control group of （89.6±8.4）mL， （13.5±2.7）d， （15.9±4.2）， the difference was statistically significant （P<0.05）； the study group and control group after treatment of wound infection （6.7% vs 10.0%）， intestinal obstruction （0.0% vs 10.0%） no significant difference in complication rate（P>0.05）； the rate of recurrence of 6 months after operation in study group was significantly lower than the control group（6.7% vs 20.0%）（P<0.05）； the two patients were followed up for 6 months， two groups of patients with various dimensions of quality of life scores were improved more significantly than before treatment， and improvement of study group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Three surgical plane surgical approaches used in laparoscopic resection of complete mesocolic in treatment of colorectal cancer is exact， helping to reduce blood loss， reducing hospitalization time， increasing the number of lymph node dissection， improving patient quality of life score， and has high clinical application value.

[Key words] Based on three surgical procedures； Laparoscopic complete mesangiectomy； The right half colon cancer； The curative effect

手術是右半結腸癌的臨床主要治療手段，但在近年來的臨床中反應，傳統結腸癌根治術由于其對術中創傷面積大、術后復發率高、病灶轉移率高等缺陷已無法滿足臨床需求，全結腸系膜切除術的出現改變了傳統手術方案不足之處，但對于該術式取何種手術路徑，在臨床中仍存在爭議，有研究指出基于3個外科平面手術路徑即，升結腸系膜后葉-胰頭十二指腸筋膜前葉間隙（SSP）、升結腸系膜后葉-腎前筋膜間隙（FSP）、右半橫結腸系膜后葉-右側胃背系膜間隙（TSP）等，應用于腹腔鏡完整系膜切除術中可取的較好療效[1-2]。以此觀點為依據，該次研究以2012年1月—2016年12月為研究時間段，選取該院收治的25例右半結腸癌患者為研究對象，觀察基于3個外科平面手術路徑在腹腔鏡完整系膜切除術治療右半結腸癌中的應用，總結評價其臨床效果，旨意在于為腹腔鏡完整系膜切除術中手術路徑選擇提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的25例右半結腸癌患者為研究對象。納入標準：①該組患者入院均行病理檢查確診，符合我國臨床對結腸癌的相關診斷標準，且均為右半結腸癌；②患者年齡均超過18周歲；③手術前未行化療治療；④患者與其家屬對該次研究內容均知情并了解，并獲得院方倫理會批準。排除標準：①伴有其他消化系統疾病；②合并腸梗阻；③既往存在腹部手術史；④伴有嚴重心肝腎等臟器疾病者；⑤伴有嚴重精神疾病。

依據建檔順序分為對照組（2012年1月—2014年12月）10例與研究組（2015年1月—2016年12月）15例：其中對照組男8例，女2例，年齡40～70歲，平均年齡（56.3±7.3）歲；根據臨床分期為：Ⅰ期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期1例；研究組男10例，女5例，年齡40～70歲，平均年齡（56.5±7.5）歲；根據臨床分期為：Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例；兩組患者一般資料，即性別、年齡、臨床分期等均差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統結腸癌根治術 對照組行傳統結腸癌根治術治療：給予患者氣管插管全身麻醉，切口入路選擇右側腹直肌，將病變腸段尋出，對患者病灶體積、大小、鄰近組織粘連表現、是否存在淋巴結腫大、有無轉移等情況；將腸系膜根部分離，對腸系膜上血管右半結腸分支作由下至上處理，并給予常規結扎后將其離斷，將淋巴結清掃清除。以同種方法對中結腸血管離斷，隨后將Toldts筋膜切斷作游離至右半結腸與十二指腸水平部位，自左向右沿胃大彎處作胃結腸韌帶—肝結腸韌帶完全打開，隨后游離肝曲部位，并將被游離腸段取出，對回盲部15 cm左右處作回腸離斷，距橫結腸肝曲20 cm左右離斷橫結腸，將右半結腸完整切除，兩斷端處，即回腸-橫結腸端側吻合處理，并關閉系膜裂孔，手術完成后常規置放腹腔引流管措施。

1.2.2 基于3個外科平面手術路徑腹腔鏡完整系膜切除術 研究組患者行基于3個外科平面手術路徑腹腔鏡完整系膜切除術治療，術中取氣管插管全身麻醉，于患者臍下處做觀察孔，主操作孔選擇左上腹腋前線肋緣處2 cm左右，并選擇右側腹鎖骨中線結腸肝曲水平與右下腹麥氏點作輔助操作孔，隨后沿FSP下界切開，將其擴展至十二指腸部下緣部位，將回結腸靜脈根部離斷。自腸系膜靜脈表面處切開至結腸系膜內緣處作SSP間隙擴展，隨后擴展FSP、SSP向外側、頭側擴展，并于十二指腸水平處于2個手術平面匯合。將頭側處擴展，使十二指腸降段、胰頭暴露，并沿腸系膜靜脈向頭側解剖至結腸中動脈根部及其分支、右結腸鏡脈、胃網膜右靜脈均暴露，隨后作根部右結腸靜脈結扎切斷，并以胃網膜右靜脈作為后界，逐漸向內側擴展，最后于腸中動脈右側分支根部結扎，作頭側向TSP擴展，最后將大網膜、肝結腸韌帶、胃結腸韌帶、右結腸旁溝側腹膜等離斷，手術完成后，行常規包扎、縫合。

1.3 療效判定標準

①觀察兩組患者術中出血量、住院時間及術中淋巴結清掃數等圍術期手術指標；②統計兩組患者治療后有無出現切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發癥表現；③采用SF-36簡明健康狀況調查量表（SF-36）對兩組患者治療前后生活質量予以評分，共計8個維度，各維度分值越高表示生活質量越好。

1.4 統計方法

研究中數據的處理采用SPSS 21.0統計學軟件完成；計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期手術指標差異

研究組術中出血量、住院時間、淋巴結清掃數等指標明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療后并發癥發生率、復發率差異

兩組治療后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；研究組術后6個月復發率明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組生活質量差異

經對兩組患者為期6個月的隨訪中，兩組患者生活質量各維度評分較之治療前明顯提升，且研究組提升效果明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

在現目前臨床中，隨著結腸癌的發病率呈逐年上升趨勢，手術治療原則也不僅僅趨于基礎常規療效上，在延長患者生存時間的基礎上，保證患者生活質量意義重大[3-4]。全結腸系膜切除術的應用為結腸癌治療帶來客觀療效[5]。眾所周知，常規根治術應用于結腸癌治療中要求距離病灶處超過10 cm作切除病灶與周邊淋巴結等，術中首先對動靜脈根部予以結扎，并將淋巴結清掃，隨后切除病灶，但因術中清掃中多涉及胰腺、胃結腸靜脈干、十二指腸、結腸中動脈等組織，因此伴有術中出血量大，手術安全從一定程度中有所降低[6]。在該次研究中，采用根治術的對照組術中出血量明顯高于研究組，且淋巴結清掃數明顯低于研究組。

通過解剖學可見結腸系膜后葉處對立面表現為不單一，主要由SSP、FSP、TSP等平面組成，其中SSP屬生腸系膜后葉-胰頭十二指腸筋膜前葉間隙，觀其下界屬十二指腸水平部位下緣處，以十二指腸降部外緣為外界、腸系膜上靜脈右緣為內界、橫結腸系膜根部為上界；FSP屬升結腸系膜后葉-腎前筋膜間隙，位于回結腸血管下緣處，以肝結腸韌帶為上界、腸系膜上靜脈右緣為內界、黃白交界線為外界、經十二指腸降部外緣；TSP則屬右半橫結腸系膜后葉-右側胃背系膜間隙，內界為橫結腸系膜血管分支中線，下界與外界則連線于結腸中血管根部、胃幽門、胃網模有靜脈根部，并以胃結腸韌帶為上界。以此3個手術路徑平面特點，完整切除系膜、右半結腸，手術中遵循區分手術平面后血管離斷措施，以此在保證最大化的取出病灶組織、淋巴結的同時，減少了傷及周邊組織，減少出血與并發癥的目的[7]。從該次研究結果處可見采用基于3個外科平面手術路徑在腹腔鏡完整系膜切除術治療的研究組研究組術中出血量（54.6±6.4）mL、住院時間（10.1±2.2）d、淋巴結清掃數（22.7±4.6）枚明顯優于對照組（89.6±8.4）mL、（13.5±2.7）d、（15.9±4.2）枚，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組與對照組治療后切口感染（6.7% vs 10.0%）、腸梗阻（0.0% vs 10.0%）等并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；研究組術后6個月復發率（6.7%）明顯低于對照組（20.0%）（P<0.05），通過對患者療效的提升，從最大程度上改善了患者生活質量，意義重大。在張明金等[8]對80例右半結腸癌患者采用3個外科平面手術路徑的治療中，從其結果顯示，術中出血量、患者住院天數、手術時間、術后排氣時間均明顯優于傳統結腸癌根治術治療。另外與歐陽滿照等人[9]的研究報道結果顯示一致。這說明3個外科平面手術路徑應用于右半結腸癌的治療中確有較好療效。

綜上所述，基于3個外科平面手術路徑應用于腹腔鏡完整系膜切除術治療右半結腸癌中療效確切，有助于降低患者術中出血量，減少住院時間，提升淋巴結清掃數目，改善患者生活質量評分，具有較高臨床應用價值。

[參考文獻]

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[4] 王勇，傅贊，封益飛，等.腹腔鏡下完整結腸系膜切除術治療左半結腸癌的臨床療效[J].南京醫科大學學報：自然科學版，2016，36（5）：620-622，628.

[5] 張善為.腹腔鏡輔助全結腸系膜切除治療右半結腸癌臨床效果分析[J].中國醫療器械信息，2016，22（12）：96-97.

[6] 王勇，傅贊，封益飛，等.腹腔鏡完整結腸系膜切除（CME）治療局部晚期右半結腸癌的臨床療效[J].中國地方病防治雜志，2016，31（11）：1302-1303.

[7] 郭丙超.腹腔鏡輔助右半結腸癌全結腸系膜切除的淋巴結清掃效果及并發癥觀察[J].臨床醫學，2017，37（5）：83-84.

[8] 張明金，何俊峰，王仕琛，等.基于3個外科平面的手術路徑行右半結腸癌腹腔鏡全結腸系膜切除術的臨床效果分析[J].中國醫學前沿雜志：電子版，2017，9（1）：99-102.

[9] 歐陽滿照，朱達堅，陳小伍，等.右半結腸癌行腹腔鏡完整系膜切除外科平面及手術路徑研究（附44例報告）[J].中國實用外科雜志，2015，35（2）：187-190.

（收稿日期：2017-10-30）