Nd：YAG激光治療老年閉角型青光眼的效果及其對角膜內皮細胞的影響

張萬紅　焦慧英　吳明東

(天津市泰達醫院眼科，天津　300457)

閉角型青光眼(AcG)是眼科常見病證，但早期治療預后較好〔1〕。Nd：YAG激光具有持續作用時間短，穿透力強，組織熱效應低，對周圍組織基本無熱損傷的優點〔2〕，被證實是治療瞳孔阻滯的AcG和解剖學窄房角的有效方法〔3〕。Nd：YAG虹膜激光術可以通過制造虹膜周邊孔來解除瞳孔阻滯，降低后房壓力，加深周邊前房，重新開放房角，從而使眼壓下降，在很大程度上可以預防青光眼的急性發作〔4〕。YAG虹膜激光術目前在臨床上已廣泛應用，但國內外學者對于YAG虹膜周邊切除術(MSI)對角膜內皮是否有損傷尚未達到共識。同時關于不同激光總能量對角膜內皮細胞損傷相關性影響的研究也十分有限。本文探討Nd：YAG激光MSI治療原發性老年AcG的療效及對角膜內皮細胞損傷的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年6月至2013年6月天津市泰達醫院眼科Nd：YAG激光MSI治療AcG患者48例(66只眼)，男17例(28只眼)、女31例(38只眼)；年齡65～76〔平均(70.1±5.6)〕歲。其中急性AcG臨床前期或前驅期36只眼，間歇期21只眼，慢性期9只眼。根據術中激光能量不同分為3組：低能量組0～20 mJ 17例，中能量組21～45 mJ 13例和高能量組45 mJ以上18例。采用瑞士 HAAG-STREIT Q-schwind YAG激光治療儀進行MSI，采用非接觸型角膜內皮顯微鏡(Topcon SP-3000P)測量角膜內皮細胞。選取角膜中央區為統一測量區域，以儀器自身攜帶的計算機自動分析系統篩選圖像清晰的細胞測量相關指標。

1.2研究方法由同一個熟練的眼科醫師施行MSI，術中單次激光能量控制在1～2.5 mJ避免單次能量過高。記錄MSI過程中所用激光總能量，并根據百分位數計算MSI激光能量值。術前1 h予1%匹羅卡品滴眼縮瞳，0.5%鹽酸丙美卡因術前表面麻醉。首先將少許眼膏涂于角膜接觸鏡(AL)表面，激光孔位置優先置于顳上方或鼻上方隱窩并聚焦最薄部位，若沒有隱窩，則選擇虹膜紋理疏松、虹膜裂隙或房角較寬的位置。初始激光能量1.0～2.5 mJ，虹膜擊穿后降低能量使切孔邊緣整齊。術中見到以下特征提示周切孔穿通：①前房出現蘑菇云征；②房水回流征陽性；③前房加深；④裂隙燈下激光孔處可透見桔紅色眼底反光。一般使激光孔徑擴大至0.5～1.0 mm。術后常規行非甾體消炎眼水抗感染治療，監測眼壓均正常。術前1 h、術后1 w及1個月分別用AL重復對患眼進行角膜內皮細胞的定性及定量觀察。由同一操作者檢測每例患者3次，取平均值，測量值：瞳孔中央角膜內皮平均細胞面積(AVE)、最大細胞面積(MAX)、最小細胞面積(MIN)、細胞密度(CD)、變異系數(CV)、細胞面積標準差(SD)，測量前先對角膜內皮的儀器進行校正和標準化處理，確保機器的穩定性與準確性。

1.3統計學方法應用Stata10.0軟件進行t檢驗。

2　結　果

2.1低能量組患者YAG激光能量控制在0～20 mJ，術前、術后中央角膜內皮細胞CD及形態差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2中能量組中能量組YAG激光能量控制在21～45 mJ，術前、術后中央的角膜內皮細胞CD及形態差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3高能量組YAG激光能量控制在45 mJ以上，患者激光術前、術后中央角膜內皮細胞CD顯著減少(P<0.05)，CV及AVE顯著增加(P<0.05)，見表3。

表1　低能量組術前1 h、術后1 w、術后1個月角膜內皮細胞變化

表2　中能量組術前1 h、術后1 w、術后1月角膜內皮細胞變化

表3　高能量組術前1 h、術后1 w、術后1個月角膜內皮細胞變化

與術前比較:1)P<0.05

2.4激光能量與角膜內皮損傷程度關系高能量組總能量的百分位數與1個月后角膜內皮細胞CD呈現負相關(r=-0.67，95%CI：-0.87～0.29；P=0.002)。

3　討　論

正常角膜處于相對脫水狀態是維持其透光的關鍵，但隨著年齡的增加，角膜內皮細胞密度將逐漸降低，其透光度開始下降〔5〕。同時內皮細胞功能受損可致角膜上皮細胞屏障功能降低。有研究顯示，當CD值小于500 mm-2時，其代償功能完全喪失〔6，7〕。Nd：YAG激光屬紅外光，作用于靶組織后產生電離效應，形成等離子體，借助等離子體迅速膨脹，產生震蕩沖擊波，以切割靶組織，而不產熱，無凝固作用。目前已有許多報道激光治療對角膜內皮有一定的損害〔3，8〕，且普遍認為激光對角膜內皮細胞損傷由以下3個原因導致：①為激光的局部輻射效應；②為激光形成的震蕩波及聲效應對角膜內皮的損傷；③為虹膜興起的色素及碎屑對局部角膜內皮的直接損害。這三方面的損傷均與術中所使用激光能量呈相關性。但亦有學者認為MSI術較為安全，不會對角膜內皮細胞產生較大損傷〔7，9〕。吳越等〔10〕認為角膜內皮距激光焦點的位置越遠越安全，1.0 mm是安全距離的界限。因此本文盡量激光位置選擇在前房角相對寬處，對于前房極淺甚至周邊前房基本消失的患者，本文用角膜接觸鏡壓迫，加深局部前房，以減少因距離過近導致的對角膜內皮的直接損傷。相關研究提示在中、低能量Nd：YAG激光對老年患者角膜內皮細胞無明顯損傷但激光總能量高于45 mJ以上時，激光的局部輻射效應及爆破效應對老年患者角膜內皮細胞造成顯著損傷〔11〕。綜上，高能量的激光將對老年患者角膜內皮細胞具有損害作用，因此在擊穿虹膜的同時，需盡可能降低激光的總能量，對于一次性打通有困難的患者，可分次進行，從而避免或減少對角膜內皮的損傷，提高YAG激光虹膜周切術在臨床應用中的安全性。

1吳娜，張蕊.青光眼合并白內障患者聯合手術后眼表淚膜變化臨床觀察〔J〕.山東醫藥，2014;54(2)：75-7.

2邱宏亮.脈沖Nd：YAG激光治療糖尿病性牙周炎的療效觀察〔J〕.中華物理醫學與康復雜志，2011;33(9)：718-9.

3Alp MN，Yarangumeli A，Koz OG，etal.Nd：YAG laser goniopuncture in viscocanalostomy：penetration in non-penetrating glaucoma surgery〔J〕.Int Ophthalmol，2010;30(3)：245-52.

4Singh P,Rijal AP.Effectivity of Nd Yag PI in treatment of acute primary angle closure glaucoma〔J〕.Nepal Med Coll J,2014;16(1):45-9.

5Gipson IK.Age-related changes and diseases of the ocular surface and cornea〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci,2013;54(14):48-53.

6Joyce NC.Proliferative capacity of corneal endothelial cells〔J〕.Exp Eye Res,2012;95(1):16-23.

7Arriola-Villalobos P，Iglesias-Lodares I，Diaz-Valle D，etal.Pupillary block acute glaucoma due to acrylic intraocular lens posteriordislocation after Nd：YAG capsulotomy〔J〕.Arch Soc Esp Oftalmol，2011;86(9)：300-2.

8Malukiewicz G，Stafiej J.Malignant glaucoma and central retinal vein occlusion after Nd：YAG laserposterior capsulotomy〔J〕.Klin Oczna，2011;113(7)：254-7.

9Ahmed M.Management of intermittent angle closure glaucoma with Nd：YAG laser iridotomy asa primary procedure〔J〕.J Coll Phys Surg Pak，2006;16(12)：764-7.

10吳越，王育文，袁建樹，等.應用Nd：YAG激光行虹膜周邊切開術對角膜內皮細胞影響的臨床觀察〔J〕.中國眼耳鼻喉科雜志，2012;12(2)：92-4.

11Zalta AH，Boyle NS，Zalta AK.Silicone oil pupillary block：an exception to combined argon-Nd：YAG laseriridotomy success in angle-closure glaucoma〔J〕.Arch Ophthalmol，2007;125(7)：883-8.