同期行改良懸雍垂腭咽成形術和鼻中隔成形術對OSAHS患者的療效及安全性

尚天驕　陳　曦　劉奕麟　李　琳

(吉林大學中日聯誼醫院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林　長春　130033)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一類病因尚不明確的呼吸系統綜合性疾病，好發于中老年人群，其臨床表現主要為夜間睡眠期間出現打鼾癥狀并伴有短時間的呼吸暫停，患者白天可表現出嗜睡的臨床癥狀〔1〕。OSAHS可誘導患者出現高血壓、冠心病、糖尿病等一系列并發癥，臨床上普遍認為OSAHS是一種具有潛在致死性的疾病〔2〕。對因口咽部阻塞引發OSAHS的患者采用改良懸雍垂腭咽成形術(H-UPPP)治療可獲得肯定療效，但目前臨床療效尚有爭議〔3〕。本研究旨在探討H-UPPP聯合鼻中隔成形術對OSAHS患者的臨床療效及安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年8月至2017年1月于吉林大學中日聯誼醫院就診的OSAHS患者192例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組各96例。均符合OSAHS診斷指南中的相關診斷標準〔4〕，經CT檢測均存在鼻中隔偏曲，經Muller實驗檢測確定患者均因腭咽阻塞導致OSAHS；排除下頜畸形患者、舌后間隙明顯狹窄患者、鼻竇炎及鼻息肉患者。研究組男82例，女14例；年齡40～58〔平均(45.67±5.71)〕歲；體質量指數(BMI)25～32〔平均(29.63±3.26)〕kg/cm2；Friedman分型：Ⅰ型48例、Ⅱ型36例、Ⅲ型12例；睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)(41.46±23.50)次/h；最低血氧飽和度(LSaO2)：0.712±0.105；合并高血壓20例、糖尿病12例。對照組男85例，女11例；年齡41～56〔平均(46.64±6.02)〕歲；BMI 25～31.5〔平均(30.12±2.92)〕kg/cm2；Friedman分型：Ⅰ型46例、Ⅱ型40例、Ⅲ型10例；AHI(42.68±21.72)次/h；LSaO20.734±0.111；合并高血壓16例、糖尿病14例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審查通過。

1.2治療方法研究組采用H-UPPP同期行鼻中隔成形術的治療方案，對照組僅行H-UPPP治療。

H-UPPP手術方法：在低溫等離子機的輔助下進行手術操作。自腭舌弓內側緣根部向上逐層分離直至到達腭舌弓的上方，之后逐漸折向內下分離并到達近懸雍垂根部，之后分離出扁桃體上極并膜剝離至扁桃體下極根部，分離過程中盡量避免損傷肌肉組織，當腭扁桃體暴露于視野中時將其完全切除。根據患者病情酌情切除腭舌弓中上部及部分軟腭。術畢采用3-0可吸收線行U形縫合，在縫合中注意消滅軟腭側上方的死腔，在不影響患者正常生理功能的前提下盡量擴大腭平面的左右間隙。側壁縫合時應以避免張力過大同時以無組織堆積為縫合標準。

鼻中隔成形術：在鼻內鏡的幫助下采用黏膜下切除的方式形成棘突，術中盡量保留鼻中隔的軟骨組織。術畢縫合前應確認鼻腔中無活動性出血點且無黏膜組織的對稱性損傷，采用4-0可吸收線縫線自鼻中隔開始采取“X”形連續縫合方法進行縫合。

1.3檢測指標及療效判斷鼻聲反射測試及鼻阻力測試：在室溫環境下，囑患者選擇舒適的姿勢靜坐20 min，之后在環境噪音≤25 dB的房間內采用鼻聲檢測儀和鼻阻力測試儀進行檢測：鼻聲反射檢測時受試者取端坐位，觀察鼻孔大小及形狀，選擇適宜的鼻塞探頭置于受試者鼻孔前，屏息10 s隨即操作儀器發射聲波，計算鼻腔容積；鼻阻力測試時受試者取端坐位，用打孔后的雙層膠帶將探頭和壓力管固定于一側鼻孔處，保證該側鼻孔無法呼氣，之后帶上壓力面罩并調整至不漏氣為止，囑受試者平靜呼吸，通過探頭回傳數值記錄鼻阻力。以上測試于患者術后第2、4天及6個月時進行測量。

療效判斷標準根據中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會的相關標準進行判斷〔5〕。AHI<5次/h為治愈，AHI<20次/h且較術前頻率降低≥50%為顯效，AHI頻率較術前降低≥50%為有效，AHI頻率較術前降低<50%為無效。觀察并記錄兩組不良反應發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組術后基本情況比較術前兩組鼻腔容積及鼻腔阻力均值比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后第2、4天及6個月時，研究組鼻腔容積均值均大于對照組，鼻腔阻力均值均小于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。研究組平均住院天數〔(12.13±1.82)d〕與對照組〔(11.87±0.93)d〕比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組療效比較研究組總有效率(83.33%，治愈24例，顯效38例，有效18例，無效16例)明顯高于對照組(62.50%，治愈16例，顯效28例，有效16例，無效36例；χ2=6.384,P=0.027)。

2.3兩組不良反應比較研究組發生術中出血8例、術后鼻中隔血腫2例、鼻腔反流14例、氣促感2例；對照組發生術中出血5例、術后鼻中隔血腫3例、鼻腔反流15例、氣促感1例。兩組不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05)。發生不良反應的患者均予以相應的對癥處理，無患者因不良反應而停止治療或離組。

表1　兩組手術前后鼻腔容積、鼻腔阻力比較

3　討　論

有研究表明，傳統的UPPP手術成功率不高，主要表現在術后水腫嚴重、鼻腔填塞、咽部分泌物無法排除等，通常預后不良〔6〕。H-UPPP較好彌補了傳統術式的不足，同時術中某些操作和鼻中隔成形術有一定的交叉〔7〕，因此使得兩手術同期進行具有了可行性。

H-UPPP只能解決患者腭咽部狹窄的問題，而對其他平面狹窄引發的低通氣現象無明顯改善作用；而鼻中隔成形術可用于恢復鼻腔中的異常解剖結構，解決患者鼻腔狹窄的問題，使患者術后呼吸更加舒適，提高患者對治療的依從性。本研究排除了患有鼻竇炎、鼻息肉等患者，主要目的在于降低患者出現術后感染的概率，避免患者因術后感染造成創面滲血、黏膜水腫等情況，減輕患者因疼痛造成的呼吸不適感。本研究結果提示同期行H-UPPP和鼻中隔成形術可顯著降低患者鼻腔阻力并提高鼻腔容積，在不增加不良反應比例的情況下提高了治療效果，研究組部分患者甚至感覺術后呼吸較患病前更為順暢，由此可見該治療方案可以避免呼吸窘迫、睡眠障礙等術后并發癥的發生概率，明顯提升患者的預后質量。

研究組有部分患者術后發生氣促癥狀，分析原因可能是患者因深度睡眠造成舌體后墜引起，將該類患者病床床頭搖起30°～40°,并囑患者仰臥入睡后情況得以改善。對于術中出血癥狀應根據出血情況選擇丁卡因-腎上腺素棉片壓迫止血、電刀電凝止血或縫扎止血〔8〕，主要目的在于快速止血避免對患者造成進一步損害。對于發生鼻腔反流的患者則應主要采取康復訓練的方式進行解決，可囑患者先進行流食訓練，反復練習吞咽功能，待患者吞咽功能恢復正常后再進行正常進食訓練。

1歐陽順林，鄭佩霞，褚玉敏，等.便攜式多導睡眠呼吸監測在成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷中的應用〔J〕.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012；18(2)：111-3.

2郭兮惠，郭兮恒，萬英明.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床診斷及治療〔J〕.北華大學學報(自然科學版)，2004；5(4)：331-4.

3羅志強，敬前程.H-UPPP及等離子輔助的H-UPPP治療OSAHS的臨床對比研究〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011；25(6)：258-61.

4中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.變應性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山)〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009；44(12)：977-8.

5郭東英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療1月后睡眠結構、治療壓力及血糖的變化〔D〕.廣州：南方醫科大學，2015.

6劉娣，黃宏敏，張紹英.改良Z形腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的護理〔J〕.護士進修雜志，2013；28(16)：1533-4.

7劉暉，武延春，賀永剛，等.等離子鋪助下H-UPPP手術治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔J〕.大理學院學報，2015；14(4)：38-40.

8楊林，孫德峰，吳越，等.布托啡諾經鼻給藥超前鎮痛對老年患者H-UPPP術后鎮痛的影響〔J〕.中國現代醫學雜志，2015；25(9)：59-63.