肝動脈化療栓塞聯合CT引導下射頻消融序貫治療老年原發性肝癌的臨床療效

顏　兵　尤　錦　王玉群

(浙江新安國際醫院放射科，浙江　嘉興　314300)

臨床對于原發性肝癌的治療方法主要依據患者疾病分期及基本狀況選擇不同干預方式〔1～3〕。影像學引導下經皮射頻消融術(RFA)、肝動脈栓塞化療(TACE) 及外科手術均是目前原發性肝癌的標準治療手段〔4〕。對于老年性患者而言，傳統手術術式應激性創傷過大，術后并發癥較多，一般不作為首選推薦。RFA及TACE為近年來廣泛應用于原發性肝癌的微創治療手段〔5〕。RFA 治療能夠完全滅活小肝癌病灶，但對于部分肝硬化結節與肝癌結節患者病灶在CT引導下也難以辨別。TACE可滅活大部分病灶同時精確定位殘留活性病灶，二者聯合應用互取所長。本研究觀察TACE聯合RFA對老年原發性肝癌的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經倫理委員會批準，全部病例選自浙江新安國際醫院2010年1月至2014年12月收治入院的老年原發性肝癌患者144例，隨機分為觀察組和對照組，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：符合原發性肝癌診斷標準，影像學檢查顯示單個腫瘤直徑≤5 cm；多發腫瘤個數≤3個，單個瘤體最大直徑≤3 cm，無明顯大血管、膽管浸潤，無肝外轉移患者；無法接受手術治療或患者本人不接受手術治療患者；自愿參與試驗并簽署知情同意書患者；腫瘤TNM分期為Ⅲ期或Ⅳ期患者；預計生存期大于3個月患者。排除標準：門脈癌栓或遠處轉移患者；免疫抑制或嚴重骨髓抑制患者；TACE及RFA手術禁忌證患者。

1.2方法對照組采用CT-RFA治療；觀察組采用TACE聯合CT-RFA治療，先行TACE治療，30 d后再行CT-RFA治療。TACE：儀器選擇：數字減影血管造影(DSA)-GE INNOVA 3100。化療藥物選擇：氟尿嘧啶、表柔比星、絲裂霉素和順鉑?；颊呷⊙雠P位，采用 Seldinger穿刺法在造影導引下經右側股動脈途徑進入肝總動脈。碘化油造影注射頻率可選擇4～6 ml/s，注射劑量：20 ml，具體情況需參考患者腫瘤大小及門脈直徑情況判斷。取像速度：1幀/s；取像時間：15 s。進行后前位投照及右前斜位30°投照造影觀察腫瘤的位置、直徑大小、數量及供血情況。栓塞劑量根據腫瘤具體情況選擇，術后觀察碘化油栓塞沉積情況判斷是否需要補充栓塞劑。CT-RFA：儀器選擇：韓國 STAR MED RFA。術前CT 平掃確定碘油聚集病灶。手術操作中患者全程心電監護，密切關注生命體征變化。體位：根據患者腫瘤具體位置選擇仰臥、側臥位或者俯臥位；常規消毒鋪巾，應用2%利多卡因局麻。進針角度、深度、方向：根據病灶位置大小由操作醫生判斷。根據CT掃描結果慢慢調整進針角度，將17G 射頻消融針逐步進針至病灶中心位置，根據患者活性病灶大小、腫瘤數量及位置確定消融的功率和時間。手術結束后通過CT 增強掃描觀察消融區情況。若CT結果顯示患者消融區呈低密度，未見強化，范圍足夠完全覆蓋腫瘤標明手術成功。手術結束后觀察患者身體情況，密切關注患者有無氣胸、 腹腔出血等問題發生。一旦出現手術并發癥等問題予對癥治療。

表1　兩組一般資料比較

1.3臨床療效及評價標準手術治療4 w后，評價兩組患者臨床療效情況。臨床療效評價標準參考世界衛生組織(WHO)實體腫瘤治療近期臨床療效評價標準，分為完全緩解、部分緩解、穩定、進展。完全緩解(CR)：影像學檢查證明患者病灶滅活且無新發；部分緩解(PR)：影像學檢查證明患者病灶對比治療前縮小50%以上，且無新發病灶；穩定(SD)：影像學檢查證明患者病灶對比治療前縮小25%～50%，且無新發病灶；進展(PD)：影像學檢查證明患者病灶對比治療前縮小25%以下或發現新發病灶?？傆行?(CR+PR+SD)/總例數×100%。評價指標：采用全自動生化儀檢測兩組手術前及手術6個月后肝功能情況，包括谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)和總膽紅素水平。記錄兩組手術相關并發癥發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS17.0軟件行t及χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組臨床療效比較手術4 w后評價兩組臨床療效，觀察組總有效率(88.89%，CR 4例，PR 36例，SD 24例，PD 8例)明顯高于對照組(72.22%，CR 2例，PR 25例，SD 25例，PD 20例，χ2=6.38,P=0.011)。

2.2兩組手術前后肝功能比較手術前，兩組ALT、AST、總膽紅素水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月后觀察組ALT、AST、總膽紅素水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組手術并發癥情況比較觀察組術后總并發癥發生率為80.56%，與對照組(69.44%)比較差異無統計學意義(χ2=1.85,P=0.17)。見表3。

表2　兩組手術前后肝功能比較

與同組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05

表3　兩組手術并發癥情況比較〔n(%),n=72〕

3　討　論

原發性肝癌發病原因與肝功能嚴重受損導致蛋白合成減少有關〔6，7〕。原發性肝癌起病隱匿，晚期患者若未得到合理救治可導致腹水壓迫腎臟，出現少尿、血壓下降及嗜睡等腎功能受損癥狀，預后極差〔8〕。研究顯示，已處于疾病終末期的肝癌患者平均生存期僅為12 w，保守治療預后不佳，對于上述患者手術治療為目前臨床治療首選方式〔9〕。傳統原發性肝癌手術治療方式為肝切除術，切除病灶，該術式創傷大、術后并發癥多、術后恢復緩慢，老年體弱患者不作為首選推薦。

RFA 是近年發展較快的微創肝癌治療手段，具有微創、操作簡單、可反復治療等優點。該方式目前已被眾多指南及治療共識納入小肝癌一線治療推薦中〔10〕。對中晚期患者而言，其侵入性較小，療效確切。CT引導下的RFA主要是根據CT成像引導射頻電極經皮下穿刺直接深入至腫瘤組織，發出射頻信號，激發組織產生熱能使局部溫度升高至腫瘤組織不能耐受的溫度，滅活癌細胞活性。一般而言腫瘤組織耐熱能力較差，溫度超過50℃局部組織即可出現凝固，60℃以上腫瘤組織蛋白質及DNA發生變性反應。但需要注意的是局部溫度過高超過105℃會對腫瘤周邊正常組織造成不良影響，導致正常組織碳化，因此在操作過程中應注意刺激強度控制。除了熱刺凝可固腫瘤細胞，RFA熱刺激下的腫瘤組織壞死后還可形成了一個保護帶，并能一定程度抑制腫瘤的轉移〔11〕。CT引導RFA的局限性在于對于CT成像無法顯示出的微小腫瘤或位置較為特殊的腫瘤實體，無法探測治療。Song等〔12〕研究發現，直徑≤1 cm的肝臟腫瘤CT的漏診率約為90%。

TACE 治療是無法手術切除治療的大肝癌首選，通過碘油栓塞腫瘤主要供血血管，阻斷腫瘤組織局部供血，近期療效有一定保障。但由于較大的腫瘤組織的血液供應豐富，部分位置為雙重供血及側支循環，TACE 治療后也可發生腫瘤復發或轉移，遠期療效不佳〔13〕。TACE治療后碘油滯留病灶周圍肝實質內，CT成像對數字減影血管造影(DSA)診斷具有極高的靈敏性，因此如患者現行TACE治療后再配合CT導引RFA治療，根據碘油沉積準確定位病灶，減少了漏診情況的發生，能夠消除CT檢測未發現的微小病灶，通過射頻信號刺激進一步滅活腫瘤組織活性，兩種治療手段各取所長，相互彌補〔14，15〕。本研究選擇30 d主要是考慮到時間對于碘油滯留在病灶局部的影響，時間過短病灶局部的碘油通常會蔓延到病灶周邊正常組織，此刻行CT引導RFA治療容易造成正常組織的損傷。30 d后CT引導下行RFA治療時根據患者遺留的腫瘤情況考慮治療的頻率，單發結節腫瘤單次1個位點，每次治療上限不超過3個位點，避免對患者身體造成過大的負擔。本研究手術操作主要的并發癥為氣胸及肝包膜下出血。出現上述并發癥的原因與患者的身體狀態有關，原發性肝癌患者通常有肝硬化、凝血功能障礙等問題，手術穿刺過程中輕微創傷對患者就可導致出血。為了避免上述問題，在穿刺過程中進針角度盡量保持與膈肌平行，手術操作選擇臨床經驗豐富的醫生操作，避免反復穿刺為患者帶來不必要的損傷。

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