封閉負壓引流治療糖尿病足潰瘍的療效及對VEGF、MMP-2及TIMP-1的影響

張旭艷　王中京　丁　勝　李　麗　孫敏嫻

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院內分泌科，湖北　武漢　430014)

糖尿病足潰瘍創面的治療，臨床上多采用傳統的創面敷料、局部負壓治療或中藥貼敷等治療方式〔1,2〕。封閉式負壓引流是一種需要借助專用負壓治療儀及材料促進創面愈合的技術，適用于不同原因引起的慢性難愈性的創面〔3〕。本研究旨在探討封閉式負壓引流法是否促進糖尿病足潰瘍愈合及對創面滲出液中血管內皮生長因子(VEGF)、基質金屬蛋白酶(MMP)-2及基質金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP)-1等含量的影響。

1　資料與方法

1.1基本資料選取2016年1月至2017年1月期間于武漢中心醫院就診的糖尿病足潰瘍患者64例，納入標準：①患者均符合2016年美國糖尿病學會(ADA)定義的糖尿病及糖尿病足的診斷標準〔4〕；②患者及其家屬均事先知曉研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①合并患有腫瘤、骨髓炎、免疫系統紊亂等影響糖尿病足愈合的疾病；②因糖尿病以外的其他疾病引起的足部潰瘍；③接受治療前長期使用糖皮質激素、免疫抑制、抗凝劑，接受化療、放療的患者。采用數字隨機分組法將其分為對照組與負壓組。對照組女18例，男14例，年齡48～78歲，平均(66.4±10.1)歲，糖尿病足潰瘍病程7～270 d，中位數為28 d。負壓組中女17例，男15例，年齡47～79例，平均(67.1±9.3)歲，糖尿病足潰瘍病程為5～260 d，中位數為26 d。兩組患者性別、年齡及病程等基本資料經比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組進行常規治療：①控制局部感染：對患者創面滲出物進行細菌培養及藥敏試驗，根據情況選擇相應的抗生素治療；②控制血糖：給予患者口服降糖藥或皮下胰島素注射治療，控制患者的空腹血糖5～7 mmol/L，餐后血糖6～10 mmol/L；③控制高血壓、高脂血癥，給予改善微循環的常規藥物治療。④創面清創：進行常規的創面消毒處理，清除足潰瘍面的壞死組織、膿液，用等滲的生理鹽水反復沖洗創面，涂覆適量聚維酮碘膏，采用無菌紗布進行覆蓋，每日換藥一次。療程為14 d。負壓組在常規治療的基礎上結合封閉負壓引流治療，依照創面形狀對醫用海綿進行剪裁，海綿孔徑為400～600 μm，待創面周圍消毒、沖洗，擦干后，將創面周圍用粘貼薄膜完全封閉，邊緣超出創面皮膚邊緣5 cm左右，避免產生空鼓褶皺。然后將負壓引流裝置的塑料引流管插入海綿內，用紗布覆蓋創面與引流管直接接觸的皮膚部位，調整引流裝置的負壓，引流滲液，負壓設置為-450～-125 mmHg，引流48 h后根據患者情況調整引流時間，在引流過程中，護理人員每天應用生理鹽水沖洗引流管，同時注意創面填充敷料的狀況防止其干結變硬，負壓引流裝置連續應用7 d〔5，6〕，7 d后采用常規治療方式，共進行治療14 d。

1.3觀察指標及評價標準兩組治療前和治療7 d和14 d后收集創面滲液，保存待測。①評價兩組治療7 d后及14 d后的創面療效，創面達到上皮化即為愈合，計算創面愈合率，愈合率的計算方法為(原始創面面積-未愈合創面面積)/原始創面面積×100%〔7〕。②VEGF、MMP-2及TIMP-1含量采用雙抗體夾心法酶聯免疫吸附試驗進行檢測，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，操作方法按照試劑盒說明書步驟執行，根據說明書計算公式計算VEGF、MMP-2及TIMP-1的含量。

1.4統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組治療后創面愈合率比較兩組治療14 d后的創面愈合率均顯著高于治療7 d后(P<0.05)，負壓組治療7 d和14 d的愈合率均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組創面愈合率比較

與治療7 d比較：1)P<0.05

2.2兩組治療前后創面滲液VEGF含量比較兩組治療前VEGF含量差異無統計學意義(P>0.05)，治療7 d和14 d后，對照組VEGF含量顯著低于治療前(P<0.05)，負壓組VEGF含量顯著高于治療前(P<0.05)，兩組治療14 d后VEGF含量較治療7 d后比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組治療前后創面滲液VEGF含量比較

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.3兩組治療前后創面滲液MMP-2、TIMP-1含量比較兩組治療前MMP-2、TIMP-1含量差異無統計學意義(P>0.05)，治療7 d和14 d后，對照組MMP-2含量顯著高于治療前、TIMP-1顯著低于治療前(P<0.05)，負壓組MMP-2含量顯著低于治療前、TIMP-1顯著高于治療前(P<0.05)，兩組治療14 d后MMP-2、TIMP-1含量與治療7 d后比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3，表4。

表3　兩組治療前后創面滲液MMP-2含量比較

表4　兩組治療前后創面滲液TIMP-1含量比較

3　討　論

封閉負壓引流治療方式多用于創傷外科，通過吸引裝置與引流敷料進行連接，使創面保持負壓狀態，不僅可以改善創面的微循環、促進肉芽組織生長，還可以減少敷料中細菌的繁殖，避免創口處的二次感染〔8〕。這種裝置多應用于急、慢性創面的治療，促進皮膚的移植和皮瓣的存活，且其應用于糖尿病足潰瘍的治療中也具有較好的療效和安全性〔9〕。在潰瘍創傷的愈合過程中，細胞外基質要經過合成、沉積、更新和在上皮化的過程，通過酶促反應促進肉芽組織的生長、收縮和愈合〔10〕。VEGF是一種與血管生長相關的特異性生長因子，與內皮細胞表面的特異性受體結合，促進血管內皮細胞增殖，VEGF在創面滲液中的高表達可以增加創面的愈合速度〔11〕。MMP-2主要參與創面修復和瘢痕形成的過程，其高表達不益于創面的愈合；TIMP-1的高表達可以通過抑制MMPs促進壞死物的清除、細胞遷移和細胞外基質降解重塑，從而加速創面愈合程度〔12〕。糖尿病足部潰瘍創面治療的主要原則是將一個感染或污染的創面轉變為一個潔凈的創面，將慢性創面轉變為急性創面；生長因子和基質金屬蛋白酶系統在其治療和恢復的過程中具有重要作用〔13〕。

本研究顯示，在相同治療時間內，封閉負壓引流治療法可以取得較好的創面愈合率，使得創面愈合速度加快，縮短患者的治療時間。有研究認為〔14〕，封閉負壓引流治療方法在減少患者治療時間的基礎上，可進一步減輕患者住院治療的經濟負擔，減少患者在治療過程中產生的消極心理。封閉式負壓引流治療方式可以降低糖尿病足潰瘍患者潰瘍創面中的MMP-2表達，而增加VEGF及TIMP-1的表達，同時還可以說明創面愈合的加快與滲液中VEGF、TIMP-1的高表達，MMP-2低表達存在一定相關性。糖尿病患者機體中的VEGF及TIMP-1的表達含量較正常人機體偏低，其機體本身對創面的恢復和愈合能力均弱于正常人〔15〕，因此采用常規治療對創面愈合速度沒有明顯作用，封閉式負壓引流可以使得創面保持負壓狀態，改善創面的微循環，在創面持續濕潤的狀況下還可以保持低菌低感染的條件，因此有益于糖尿病足潰瘍患者創面組織中VEGF及TIMP-1的表達增加。但封閉負壓引流治療方式在臨床中治療費用較常規治療要高，而通常患者不愿意接受較長時間的住院治療、承受高昂的治療費用，所以該治療方式往往會降低患者接受治療時的依從性。因此，改進封閉負壓引流裝置、簡化治療過程、降低治療成本是需要進一步探討和改進的目標。

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