靜脈留置針持續(xù)負(fù)壓引流治療乳腺癌術(shù)后皮下積液

呂淑貞，李艷萍，趙霞，馮宇，王丹丹

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院乳腺外科，北京1000380

皮下積液是乳腺癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥，根據(jù)文獻報道，國內(nèi)乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率為15%～60%，國外其發(fā)生率可達3%～85%[1]。皮下積液不僅給患者及醫(yī)師帶來諸多壓力及不便，而且增加患者的住院時間、醫(yī)療費用，故積極預(yù)防和治療此并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。皮下積液的傳統(tǒng)治療方法為反復(fù)多次抽吸，此方法費時費力，效果不甚理想。本研究采用靜脈留置針持續(xù)負(fù)壓引流治療乳腺癌術(shù)后皮下積液，操作方法簡單，創(chuàng)傷小，不需要反復(fù)穿刺，明顯縮短愈合時間，治療效果較為理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院乳腺外科2014年8月至2016年2月經(jīng)治的60例乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的患者的病歷資料，按照治療方法不同進行分組，接受靜脈留置針外接20 ml注射器持續(xù)負(fù)壓引流方法處理的30例患者為觀察組，接受注射器反復(fù)穿刺抽吸方法的30例患者為對照組，所有患者均為女性，手術(shù)均為改良根治術(shù)。觀察組患者中，年齡33～71歲，中位年齡50歲；橫切口25例，縱切口5例；積液位于胸骨旁16例，腋下11例，同時出現(xiàn)于腋下與胸骨旁者3例；積液量20～270 ml。對照組患者中，年齡31～74歲，中位年齡51歲；橫切口23例，縱切口7例；積液位于胸骨旁18例，腋下9例，同時出現(xiàn)于腋下與胸骨旁者3例；積液量25～280 ml。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 皮下積液判斷方法

參照Dalberg等[2]制定的皮下積液評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第5天引流量仍＞30 ml或引流管拔除后第2天術(shù)區(qū)皮下有波動感，穿刺皮下抽出液體量＞5 ml。

1.3 皮下積液處理方法

所有患者均常規(guī)采用電刀分離皮瓣，腋下淋巴管結(jié)扎，腋下與胸壁各放置負(fù)壓引流管1根，并加壓包扎，24 h引流量＜15 ml時拔管。出現(xiàn)皮下積液后，觀察組采用直徑較大靜脈留置針，留置針有直通型及三通型，如使用直通型需連接延長管，患者取仰臥位，選取引流低位點為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，靜脈留置針連接20 ml注射器，帶負(fù)壓與皮膚呈15°～30°角刺入積液區(qū)，見積液流出，置入靜脈導(dǎo)管，拔出針芯，用透明敷料貼膜妥善固定，拉出活塞使注射器內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，活塞于針柄間用針帽支撐，針帽細(xì)端置于活塞側(cè)，粗端置于針柄側(cè)，為防止針帽滑脫，可在針帽粗端纏繞膠帶使之加粗，同時增加摩擦力，積液區(qū)繼續(xù)加壓包扎后，將注射器用線纏繞后懸掛固定于胸帶外側(cè)，如積液范圍較大，可在對側(cè)另加一組此裝置，并加壓包扎。定期觀察引流量，如注射器已滿，或負(fù)壓消失，則需將注射器內(nèi)引流液倒出并計量，注射器從導(dǎo)管取下前注意使調(diào)節(jié)板處于完全阻斷狀態(tài)，防止氣體反流進積液區(qū)。直至每日引流量少于2 ml時拔除留置針，記錄每位患者總抽液量及治愈時間。對照組同樣取平臥位，常規(guī)消毒后在引流最低點用一次性注射器抽盡積液并計量，加壓包扎。常規(guī)每天抽液1次，若積液量較少，也可適當(dāng)延長抽液間隔時間，每隔2～3 d抽液1次，直至積液完全吸收。觀察指標(biāo)為第1天抽液量、總抽液量、治愈時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組第1天抽液量明顯多于對照組，總抽液量明顯少于對照組，治愈時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者皮下積液治療效果的比較（± s）

表1 兩組患者皮下積液治療效果的比較（± s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值19.56±2.43 13.22±1.87 11.325＜0.01 36.72±4.92 56.28±5.45 14.591＜0.01 4.83±1.43 11.32±2.48 12.417＜0.01第1天抽液量（ml） 總抽液量（ml） 治愈時間（d）

3 討論

乳腺癌術(shù)后皮下積液是由創(chuàng)面的組織液、淋巴液和血液的滲出及脂肪組織壞死液化積聚形成的液體。如不進行徹底的引流易發(fā)生繼發(fā)感染，積液還使皮瓣與胸壁分離造成兩者之間毛細(xì)血管吻合不能建立，從而影響皮瓣的血供。皮下積液如不能及時處理，可直接侵蝕皮瓣，引起皮內(nèi)和皮下血管網(wǎng)發(fā)生栓塞，導(dǎo)致皮瓣發(fā)生缺血壞死。雖然電刀和負(fù)壓引流設(shè)備不斷更新，但乳腺癌根治術(shù)后，由于各種原因，仍有部分患者出現(xiàn)皮下積液。

3.1 皮下積液產(chǎn)生的原因

乳腺癌手術(shù)時皮瓣超范圍分離，皮瓣缺乏張力和術(shù)后局部血腫等均可導(dǎo)致胸壁與皮瓣無法緊密粘連，從而致皮下積液的產(chǎn)生；乳腺癌術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)清掃時若淋巴管結(jié)扎處理不徹底，很容易形成淋巴管漏，淋巴液大量聚積在皮下也導(dǎo)致了皮下積液的產(chǎn)生[3]；手術(shù)中，電刀的熱傳導(dǎo)增加皮下脂肪的液化，電刀暫時切斷并關(guān)閉小的淋巴管，術(shù)后再開放形成淋巴管漏；引流管血塊、脂肪組織堵塞使引流不暢，或包扎不牢固、不均勻而產(chǎn)生死腔，也易導(dǎo)致液體在皮瓣下積聚；上肢過早或過大的肩部活動使皮瓣與胸壁不易貼緊；引流管拔除過早和皮下脂肪保留過多等，也增加術(shù)后皮下積液的發(fā)生風(fēng)險。另外，某些基礎(chǔ)性疾病如高血壓、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良性低蛋白血癥、高齡等也與乳腺癌術(shù)后皮下積液有關(guān)[4]。新輔助治療與皮下積液發(fā)生的關(guān)系，尚不確定[5]。

3.2 皮下積液的預(yù)防

術(shù)前糾正患者內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)疾病，降低血壓，控制血糖。術(shù)中減少電凝切割，雖然電凝切割止血效果較好，但電刀熱輻射易造成皮瓣灼傷，不利新血運建立。文獻報道與普通電刀相比，術(shù)中使用超聲刀，可以減少出血，提高手術(shù)速度，減少炎性反應(yīng)，從而減少積液產(chǎn)生[6]。減小皮瓣游離范圍，對于肥胖患者，常因乳房松弛導(dǎo)致乳腺皮瓣游離超過界限，建議在手術(shù)初始選擇皮膚小切口，避免因切口過大導(dǎo)致超范圍游離。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣已超范圍游離，可將皮瓣固定于下方的背闊肌或前踞肌以縮小創(chuàng)腔范圍，可有效減少術(shù)后皮下積液形成[7]。重視術(shù)中較大淋巴管處理，行腋窩淋巴結(jié)清掃時最好結(jié)扎較大淋巴管。切除足夠皮膚，縫合時使皮瓣保持一定張力可有效避免積液的發(fā)生。加強術(shù)后引流，據(jù)文獻報道，乳腺癌術(shù)后留置一根或兩根引流管對皮下積液影響不大[8]。但應(yīng)注意選擇質(zhì)量好、彈性硬度適宜的多側(cè)孔引流管。胸壁兩根引流管交界處常形成夾角，特別是引流管較粗時，易使該處皮瓣與胸壁不易貼合，產(chǎn)生積液，可在兩根引流管的基底部留置一根靜脈留置針延長管，外接20 ml注射器，持續(xù)負(fù)壓引流，2～3 d拔除或在此處皮膚表面置一小油紗卷，將皮膚與胸壁筋膜固定，一周后拆除。合適的加壓胸帶、適當(dāng)?shù)募訅毫Χ瓤梢允蛊ぐ昱c胸廓保持相對固定，從而減少創(chuàng)面的滲血、滲液，促進創(chuàng)面愈合。另有報道指出，縫合切口前噴涂適量生物蛋白膠（5～10 ml）[9]或采用明膠海綿填塞等方法可預(yù)防術(shù)后皮下積液的發(fā)生。術(shù)中使用注射用A群鏈球菌[10]、β葡聚糖、根治術(shù)后乳房Ⅰ期重建可以減少乳腺癌根治術(shù)后的皮下積液[11]。糖皮質(zhì)激素可以抑制炎性反應(yīng)，有研究應(yīng)用甲強龍琥珀酸鈉125 mg術(shù)前靜脈注射，未發(fā)現(xiàn)類固醇激素有抑制皮下積液形成的作用[12]。激素類藥物奧曲肽，類似生長抑素，是一種抑制分泌的復(fù)合物，可以減少皮下積液的產(chǎn)生。有研究者嘗試術(shù)中使用纖維蛋白膠，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白膠不能減少積液發(fā)生，但可以減少積液量和持續(xù)時間[13]。術(shù)后避免患側(cè)上肢過早、大幅度活動如外展，直至引流量少于10 ml/24 h，可考慮拔管[5]。

3.3 皮下積液的治療

皮下積液發(fā)生后，如果不及時處理，可引起皮瓣壞死及上肢淋巴水腫的加重。文獻報道注射器反復(fù)抽吸后加壓包扎是皮下積液最有效的方式[14]，此方法需要多次抽吸，且愈合時間較長。當(dāng)積液量較多時也需重新采用皮膚戳孔放置負(fù)壓引流管，需手術(shù)進行，操作相對復(fù)雜，且增加患者痛苦。有文獻提及四環(huán)素、紅霉素、平陽霉素、凝血酶或無水乙醇局部治療可減少皮下積液，但局部刺激癥狀重，且有藥物不良反應(yīng)及增加局部感染的危險[15]。微波熱療也可以通過改善局部血液循環(huán)滲出從而促進積液愈合[16]。有報道使用多根靜脈留置針自然引流加胸帶局部加壓包扎來促進積液引流，但引流液直接通過所覆蓋紗布吸收，增加了感染風(fēng)險及患者不適感[17]。靜脈留置針引流治療皮下積液也有報道[18]，筆者同樣采用此方法使用靜脈留置針外接20 ml注射器，記錄24 h引流量，一般少于2 ml可以拔除，局部再加壓包扎24 h，無論在引流量方面還是愈合時間方面均取得良好效果。此方法負(fù)壓狀態(tài)下皮瓣和胸壁緊密接觸，有利于新生血管的形成，促進皮瓣對胸壁的粘連，避免積液的反復(fù)形成，減少皮瓣壞死的可能性；明顯縮短愈合時間，減輕患者因積液長期不愈引起的心理負(fù)擔(dān)，同時減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，操作方法簡單，創(chuàng)傷小，不需要反復(fù)穿刺，患者易于接受。與自然引流及反復(fù)穿刺方法相比，減少了感染的風(fēng)險。

綜上所述，預(yù)防皮下積液的關(guān)鍵是避免皮瓣過多的損傷，保持適當(dāng)?shù)膹埩ΓY(jié)扎淋巴管，通暢引流，合理加壓包扎和科學(xué)拔管。皮下積液出現(xiàn)后，靜脈留置針接連續(xù)負(fù)壓引流，操作簡單，損傷小，療效確切，值得臨床應(yīng)用推廣。

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