醫療保險付費對醫生診療行為的激勵約束效果
——經濟學解釋與政策機制

廖藏宜

(清華大學 醫院管理研究院，廣東　深圳　518055)

一、引　言

相較于標準競爭性市場，醫療服務市場的信息存在很大差異，這種差異主要表現為：首先，患者對醫療信息缺乏專業性常識。其次，醫生作為醫療信息的生產方，存在隱瞞真實信息的可能性。最后，對于同一病患的診療，不同醫生所開處方不同，沒有統一的衡量標準甄別診療方案的合理性。上述差異導致了醫療服務的復雜性，導致了醫患保三方間的信息不對稱，容易引發醫生誘導需求現象，增加患者看病負擔，造成醫療費用不合理增長，這是醫療服務領域市場失靈的重要表現。醫生誘導需求問題是醫療服務領域由信息不對稱產生的典型性道德風險問題[1]。由于醫生具備專業性醫學知識，在診療方案制定過程中，醫生掌握了全部診療信息，患者沒有能力或不能完全甄別處方、用藥、檢查等方面的合理性，醫生容易誘導患者過度消費醫療服務行為，從而產生過度檢查、大處方、“小病大治”、過度用藥等醫生誘導需求問題[2-3]。加之醫療服務效果具有不確定性，患者難以從結果反推醫生作為代理人的行為，這為醫生誘導需求行為提供了“避風港”[4]。

醫生誘導需求問題帶來的消極影響很明顯：一方面，公立醫院或醫生過度診療、開大處方，額外增加了醫療服務供給量，如若醫療保險基金全額或部分承擔患者的醫療費用，則會造成醫療保險基金的過度使用，拉動醫療費用的不合理增長，如若由患者個人承擔醫療費用，則會增加患者的診療負擔，造成“看病貴”問題，損害了醫療服務的公平性；另一方面，也不能保障醫療服務質量。因此，如何規范醫生的合理診療行為成為政府規制市場失靈的重要內容。

在無醫療保險約束條件下，醫生憑借對患者健康狀況診斷、治療和康復的信息優勢，容易誘發過度需求的道德風險問題，從而導致醫療資源的浪費和醫療費用的不合理增長。因此，在公立醫院治理過程中，醫療保險作為付費方需要通過合理的付費機制對醫生的診療行為進行正向激勵與行為約束，以實現控費與保障醫療服務質量的治理目標。一方面，通過醫療服務費用支付，正向激勵醫生的適度醫療服務，確保診療質量，提高醫生的努力程度，最大限度地保持醫生成本—效用的均衡；另一方面，通過合理的付費機制設計規范醫生的診療行為，縮小誘導需求行為的發生空間，引導合理用藥，以遏制醫療費用不合理增長帶來的消極影響。

我國始于2009年的“新醫改”意在解決醫療領域存在的上述問題，“新醫改”方案提出要強化醫療保險對醫療服務的監控作用，完善付費制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、按總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。2016年，人力資源和社會保障部提出進行“醫療、醫療保險、醫藥”“三醫聯動”改革，發揮醫療保險對醫方的激勵約束作用，全面推進付費總額控制，積極推動病種分組付費(DRGs)的應用。但從已有改革效果看，雖然已經實現了“全民醫療保險”的制度保障目標，“全民醫療保險”體系提高了制度覆蓋范圍和制度范圍內的報銷比重，一定程度上緩解了居民的“看病貴”問題。但醫療保險管理效率低下，激勵約束功能不足，醫療費用不合理增長、藥價虛高、過度檢查等問題仍然嚴重。2016年，我國衛生總費用達到6.63萬億元，增長13.1%，其中個人衛生現金支出占比達28.8%，在個人衛生費用結構性支出中，醫院次均門診藥費占45.5%，人均住院藥費占34.6%[5]。如何控制醫療費用不合理增長，規范過度用藥、過度檢查等不合理診療行為，降低居民的看病負擔，仍然是當前深化醫改階段需要著重解決的重要問題。

因此，本文基于國家推動“三醫聯動”及醫療保險支付方式改革的政策背景，將從學術層面論證醫生誘導需求的行為動機，測度當前所實施的不同醫療保險付費方式對醫生的激勵約束效果，從制度變遷視角分析醫療保險付費方式的演進規律，進一步從政策機制層面設計合理的醫療保險付費方式，以為當前推進醫療保險支付方式改革提供有益的政策借鑒。

二、醫生誘導需求行為的經濟學解釋

(一)醫生誘導需求行為的理論模型

對于醫生誘導需求行為，根據經典埃文斯模型利潤最大化的理論機理，*經典埃文斯模型是宏觀經濟、數理經濟、博弈論等領域中，研究壟斷者動態最優化問題的一個經典模型，其理論機理詳見蔣中一，凱爾文·溫賴特.數理經濟學的基本方法(第4版)[M].劉學，顧佳峰譯，北京：北京大學出版社，2006.420-423。本文將醫生誘導需求行為的理論模型設為：

maxU=U(Y,I)

(1)

Y=N×[P1×Q1(i1)+P2×Q2(i2)]+K

(2)

I=N×(i1+i2)

(3)

式(1)為醫生的目標函數，醫生誘導需求效用U是Y和I的函數，Y為醫生的收入，I為醫生的總誘導。假設醫生收入越高，其受誘導程度越低，對應的醫生效用越大。因此，可以得到U對Y和I的一階和二階偏導數分別滿足如下條件：UY<0，UYY<0,UI<0，UII<0。

式(2)為醫生的收入函數，N為接受診療患者的人數；P1和P2分別為每單位醫療服務Q1和Q2所帶來的邊際利潤，不同的醫療服務所帶來的邊際利潤不同；Q1和Q2為誘導醫療服務量，分別為單個誘導行為i1和i2的函數，且都滿足Q′>0，Q″<0的條件。由于公立醫院是事業單位，醫生的收入結構中有一部分來自政府補償，比如基本工資和科研經費等，這個因素對醫生行為的影響較大，所以引入變量K表示政府的補償收入。因此，式(3)是醫生總誘導量I的函數。

由一階條件可得醫生效用最大化的必要條件如下：

P1×Q1′(i1)=P2×Q2′(i2)=-UI/UY

(4)

(二)醫生診療行為的經濟學解釋

根據上述醫生誘導需求行為的理論模型及其效用最大化的必要條件，可以從經濟學視角對醫生的診療行為選擇進行推導解釋。

第一，在式(2)和式(3)中，假設醫生的接診精力有限，當P1、P2和K不變，醫療服務量Q增加時，醫生所能接診的患者人數N減少，收入Y和總誘導I亦會減少。由此，U對Y和I的一階偏導數UY和UI增大，-UI/UY從而變小。在式(4)效用最大化目標下，若Q′(i)減少，則必有單個誘導行為i增加，從而導致醫療服務量增加。因此，作為理性經濟人，醫生在追求自身效用最大化的過程中，理論上會存在過度提供醫療服務量的行為動機。第二，當P1和P2不變，政府補償K減少時，UY也會減少。為了彌補自身效用損失，醫生會增加醫療服務量Q的提供，以保持-UI/UY最大化。因此，政府補償不足將會增強醫生增加醫療服務量的行為動機，從而產生誘導需求行為。第三，當邊際利潤P1Q2′(i2)。這說明邊際利潤高的醫療行為i1的誘導程度更大，即增加服務量Q2和減少服務量Q1，也即替代效應。所以，若所提供的醫療服務項目存在明顯的替代效應，則醫生有動機向患者提供邊際利潤高的醫療服務。

可以根據現實中醫生選擇高價藥品和醫療服務項目做進一步的誘導行為分析。

1.公立醫院的政府補償不足

2.藥品或醫療服務項目存在邊際利潤差

若藥品邊際利潤存在明顯差異，即P1Q2′(i2)，由于Q1′(i1)>0，Q2″(i2)<0，則有i2>i1。所以在無約束條件下，作為理性經濟人，醫生從高價藥品的誘導行為i2中獲得的效用更大，即醫生會選擇增加高價藥品的使用量Q2。這也能解釋即使國家嚴格控制醫院的“藥占比”，醫生仍愿意大量使用醫療保險報銷目錄外的進口藥、新藥等高價藥品。同樣，若P1和P2分別表示有價格差異的醫療服務項目，即存在邊際利潤差，亦會得出醫生誘導患者接受更多高價醫療服務項目的結論。

以上分析對我國解決醫方誘導需求行為的政策啟示為：在深化公立醫院改革過程中，為了破除“以藥養醫”，單一推行“醫藥分開”、取消“藥品加成”、抑制過度檢查等政策，難以從根本上切斷藥品和高價醫療服務項目與醫生收入之間的聯系，只要存在單一醫療服務量間的邊際利潤差，就會產生醫生誘導需求。同時，這也對我國公立醫院改革提出了綜合治理要求，醫療、醫藥與醫療保險改革政策要協同推進，需要建立內部治理和外部治理機制，將利益關聯方置于大框架內進行協同式改革，以實現真正的“三醫聯動”。

三、醫療保險付費對醫生診療行為的激勵約束效果分析

鑒于無約束條件下，醫生會存在誘導需求的行為動機，對于如何規范醫生的診療行為，在“三醫聯動”中，醫療保險作為第三方可以發揮引擎作用，通過付費的激勵約束機制，引導醫生進行合理診療。醫療保險付費方式可分為后付制和預付制兩種，后付制的主要形式是按服務項目付費，預付制的主要形式有總額預付、按人頭付費和按病種付費等。本文借鑒王蘇生等[6]的數理演繹邏輯，分不同的逐利偏好來測度按項目付費和預付制對醫生診療行為的激勵約束效果。

(一)醫患保三方的效用函數

假設醫療服務市場上只有一種疾病，醫生有能力通過制定合理的診療方案恢復患者的健康狀態，患者參加社會醫療保險，醫療保險向醫院支付參保患者在診療過程中產生的全部醫療費用。

1.公立醫院醫生的效用函數

衛生經濟學認為，醫生的診療行為是對患者的健康產出過程，該過程醫生的投入要素有兩種[7]：人力資本，包括醫生的教育成本投入、在職培訓投入、臨床經驗積累與勞務付出，可以用醫生的努力程度來度量。醫療資源，包括醫院場地、檢查設備、病床和藥品等。

醫生的產出要素則是醫療服務質量，可以用患者的健康改善程度來度量[8]，醫療服務質量越高，患者的健康改善狀況就越好。因此，醫生的健康生產函數可表示為醫療服務質量的函數，即：

傳統的數學教學模式的單一性比較強，整體數學教學課堂的方式比較簡單，很容易形成一種枯燥乏味的學習氛圍，這對正處于創新意識發展的小學生來說，其不良影響程度比較高，會嚴重抑制學生的好奇天性，使得學生喪失了對數學知識的學習興趣以及熱情。缺乏了熱情，學生就很難對數學這門課程產生良好的興趣，我們都說“興趣是最好的老師”，沒有興趣，數學課程的教學將會再次變成傳統教學中的填鴨式教學。面對這種情況，教師可以考慮在課堂教學的過程中穿插性的將一些同教學內容相關的游戲引入進來，這樣一來課堂的氣氛就會得到一定程度的緩解，學生也可以得到學習熱情與學習興趣的有效激發，進而產生想要學習數學的愿景。

q=q(m,e)

(5)

其中，m為改善患者健康狀況所需的醫療資源投入量，且m∈[0,m+]，m+指醫生診療某種疾病所能投入的最大醫療資源量，超過m+會產生對患者健康改善的負向影響或誘導需求給患者帶來的負效用[9]。e為醫生診療的努力程度，且e∈[0,e+]，e+指醫生所能投入的最大診療水平。

由于健康生產要素投入的結果是改善患者的健康程度，所以q∈[0,q+-q-]，q+為患者沒有患病時的健康狀態或接受治療方案后能恢復到的最佳狀態，q-為患者的疾病程度，即有q(0,0)=0，q(m+,e+)=q+-q-。

醫生的成本函數可刻畫為：

C(m,e)=pmm+E(e)

(6)

其中，pm為醫療服務過程中醫療資源投入量m的單位價格；E(e)為醫生努力程度所產生的負效用，比如工作壓力、過度勞累及其他內外部因素帶來的負面影響。因此，函數E(e)是上凹單調遞增函數，有E′>0，E″>0，E′指醫生的邊際負效用。醫生的效用函數為：

UX=aq(m,e)+(1-a)[T-C(m,e)]

(7)

其中，T為醫生醫療服務的醫療保險付費額；T-C(m,e)為扣掉成本后的醫生凈收入。a為醫生的逐利偏好(0≤a≤1)，a越小，醫生的逐利偏好越低，越能專注于提供質量高、公益性強的醫療服務。令a=1，則醫生是最無私的診療服務者；令a=0，則醫生診療服務的唯一目標是實現自身利潤最大化。

2.患者的效用函數

患者健康程度可以通過增加醫療資源投入數和提高醫生努力程度來實現，因而其效用函數為：

UY=q(m,e)-R

(8)

其中，R為參保患者所繳納的醫療保險費。q(m,e)為參保患者的健康生產函數，指患者獲得的健康改善程度，也包括醫療服務公益性所帶來的溢出效用。醫療服務質量越高，承擔的醫療成本越低，患者的效用越高。

3.醫療保險的效用函數

醫療保險在醫療服務健康生產過程中主要承擔付費責任，一般情況下的效用函數為：

UZ=R-T

(9)

其中，R為醫療保險基金的總額度。

由于醫療保險機構兼具委托人和代理人雙重身份，具有“多任務委托代理”特征[10]，需要兼顧上游政府委托人、下游患者代理人以及自身的三重利益目標，所以其效用目標比較復雜，包含有經濟目標、社會目標與政治目標等多方面。因此，考慮多任務委托代理屬性，醫療保險的效用函數應將患者的效用納入其中，以保障參保患者就醫的可及性、安全性和可靠性，則醫療保險的真實效用函數可進一步表示為：UW=UY+UZ=q(m,e)-T。

4.完全信息條件下醫生診療要素的最優均衡

如果不考慮醫療服務的信息不對稱，假設在醫生診療過程中，醫患保三方信息都是完全的，各方都知道患者的患病程度、診療方案的效果及醫生的努力程度。醫療保險可以依據保證患者診療效用最大化原則，向醫生診療過程中的要素投入m和e，則完全信息條件下，可以求出實現醫療保險效用最大化(也實現了患者的效用最大化)的均衡解(m*,e*)。

假設醫療保險實現效用最大化的最優函數形式為：

max{q(m,e)-C(m,e)}

(10)

式(10)的一階條件為：qm=Cm=pm，qe=Ce=E′。

假設一階條件滿足均衡解(m*,e*)，可得qm(m*,e*)=pm，qe(m*,e*)=E′(e*)。

(二)按項目付費對醫生診療行為的激勵約束效果

醫療保險按服務項目付費(Fee for Service，FFS)是指醫療保險部門按照事先與協議醫療機構所規定的每個服務項目價格，對醫療機構向患者所提供服務的項目和數量支付相應醫療服務費用的形式。在項目付費方式下，醫療保險對于醫生診療行為的費用支付主要按所提供醫療服務的數量確定。因此，可以將醫療保險對醫生的費用支付函數確定為：

T=(1+z)pmm

(11)

其中，z為大于0的常數，表示成本加成率，可以理解為我國“以藥養醫”制度中的“藥品成本加成率”。

由上述函數可知，醫生的效用大小與逐利偏好a有關，因此，可分不同的逐利偏好，數理演繹醫療保險按項目付費對醫生診療行為的激勵約束效果。

1.醫生完全沒有逐利偏好

當a=1時，即醫生完全沒有逐利偏好，診療行為結果只為最大程度地改善患者的健康水平，則醫生診療行為最優化問題的效用函數可表示為：maxq(m,e)。

設(m1,e1)為最優解，則(m1,e1)滿足一階條件，即qm(m1,e1)=0，qe(m1,e1)=0。

由函數q的性質qm≥0,qmm<0，qe≥0,qee<0，則可得到：m1>m*，e1>e*。

因此，在無逐利偏好情況下，醫生診療所產出的醫療服務質量為最優，其醫療要素投入組合將大于醫療保險最大化效用的投入組合，即(m1,e1)>(m*,e*)。

此種偏好下，醫生醫療要素投入的內在含義為：當要素的邊際投入產出小于要素的邊際成本時，說明醫療資源使用效率低，存在過度需求和浪費問題，因而這是一種無效率的產出狀態。

2.醫生的偏好為自身利潤最大化

當a=0時，即醫生是理性經濟人，診療行為的目標只為實現自身利潤最大化，在該種情況下，醫生診療行為最優化問題的效用函數可表示為：max{zpmm-E(e)}。

令F=zpmm-E(e)。由于F是關于m的嚴格單調遞增函數，在區間[0,m]的最優解m2=m+。F是關于e的嚴格單調遞減函數，則最優解e2=0。

因而此偏好下的醫生醫療要素投入組合中，醫療資源m被過度提供，努力程度e為最低水平，這也是另一種極端情況下的無效率產出狀態。為了實現效果最大化，醫生會提供利潤率最高的診療服務方案，而且自身的診療精力投入盡量保持最低水平，不僅會產生“看病貴”問題，也會導致醫療費用的無限上漲，不符合醫療保險追求的效用目標。

3.醫生的偏好為兼顧自身利潤與醫療服務質量

在給定m3=m+的情況下，醫生會根據努力程度的邊際收益與邊際負效用確定最優的努力程度e3，則e3滿足：

qe(m+,e3)=[(1-a)/a]E′(e3)

(12)

由式(12)可知，隨著偏好a的增強，qe會減弱，由于qe≥0，qee<0，則e3會隨偏好a的增強而增加，即如果醫生不斷增加對醫療服務質量的關注，其努力程度也會提升，從而提高醫療保險和患者的效用水平。

綜上所述，在醫療保險按項目付費方式下，無論醫生的偏好為完全逐利或完全不逐利，醫生在診療過程中都會產生醫療資源的過度提供或誘導需求問題，而且醫生的努力程度會隨逐利偏好的增強而減弱，患者所獲得的醫療服務質量也會隨醫生逐利偏好的增強而降低，即產生過度醫療和醫療服務質量下降問題。結合我國現實來分析，由于大部分地區對公立醫院采用按項目付費為主的支付方式，在醫生收入得不到合理補償、“以藥養醫”痼疾不能完全根除的情況下，按項目付費機制下的醫生會傾向于多提供醫療服務，產生誘導需求問題。如果醫療保險對誘導需求的甄別與監管不到位或能力不足，消極影響必然是醫療費用的不合理增長，從而推高患者的看病成本，嚴重浪費有限的醫療資源，而且醫療服務質量也不一定能得到保證，容易激化醫患矛盾。

(三)預付制對醫生診療行為的激勵約束效果

因此，預付制下醫生的效用大小也與逐利偏好a有關，可分不同的逐利偏好，數理演繹預付制對醫生診療行為的激勵約束效果。

1.醫生完全沒有逐利偏好

當a=1，其診療行為最優化的效用函數為：maxq(m,e)，s.t.S-C(m,e)≥0。

引入廣義拉格朗日函數求解醫生效用函數的最優解。

令L=q(m,e)+λ[S-pmm-E(e)]，設(m4,e4)為最優解，則(m4,e4)滿足如下一階條件和約束條件：qm(m4,e4)=λpm；qe(m4,e4)=λE′(e4)；S-pmm4-E(e4)=0。

根據一階條件和約束條件，可以得到：

qm(m4,e4)/qe(m4,e4)=pm/E′(e4)

(13)

在該偏好下，式(13)的內在含義為：由于對醫生付費金額的總量既定，像按項目付費機制下醫生完全無逐利偏好所產生的誘導需求行為會得到一定約束，為了保證不超出預算總額，醫生診療方案的確定必須考慮預算上限，對某種疾病的診療預算分配應該滿足每一種醫療服務要素投入的邊際效用比值等于該投入要素的邊際成本比值。

進一步從政策層面來分析，對比信息完全條件下的醫療服務市場最優解(m*,e*)，如果醫療保險合理分配預付金額，通過建立預付金額S的精確化、科學化調整機制，從理論上可以實現醫療服務要素投入的最優化水平。因此，如果醫生完全無逐利偏好，預付制能夠實現激勵約束的最優效率。

2.醫生的偏好為自身利潤最大化

當a=0，即醫生診療行為有實現自身利潤最大化的偏好時，則醫生診療行為最優化問題的效用函數為：max{S-pmm-E(e)}。

令K=S-pmm-E(e)，K是關于m和e的單調遞減函數。

該效用函數的內在含義為：由于醫療保險所支付的金額固定，醫生有控制成本的意識，如果醫療要素投入越少，則理論上所獲得的效用越大。要想在自身利潤最大化偏好下實現效用最大，醫生如果選擇最小的醫療服務要素投入組合，理論上只需保證患者最低的醫療服務質量。但在現實情況下，醫生診療行為的服務質量如何甄別，復雜且需要相應的技術支撐，所以一旦醫療保險放松監管或難以甄別醫生診療服務的質量水平，雖然控費效果得以實現，但帶來的消極后果是患者所獲得的醫療服務質量難以保障，有可能出現為了控制成本，醫生拒絕為疑難重癥和需要付出更大要素投入的患者治療等“逆向選擇”問題。

3.醫生的偏好為兼顧自身利潤與醫療服務質量

此時，最優解(m5,e5)滿足的一階條件為：apm(m5,e5)=(1-a)pm；ape(m5,e5)=(1-a)E′(e5)。

進一步可得： qm(m5,e5)=(1-a)/a pm；qe(m5,e5)=(1-a)/a E′(e5)。

由函數q的性質qm≥0,qmm<0，qe≥0,qee<0可知：隨著醫生逐利偏好a的減弱，qm和qe會增強，e和m會降低。其內在含義為：在有預算約束條件下，隨著醫生逐利偏好的增強，醫生診療行為的醫療要素投入水平將會下降，相應地，患者所獲得的醫療服務質量也會下降。

綜合上述分析，在醫療保險預付制下，當醫生沒有逐利偏好時，理論上醫療保險能夠通過預付金額的科學調整機制實現激勵約束的帕累托最優效率；而隨著醫生逐利偏好的增強，其診療行為的醫療服務要素投入水平會逐漸降低，患者所獲得的醫療服務質量也會下降。因此，控費目標與保障醫療服務質量目標二者不能同時實現。

由于預付制度設計的初衷是控制醫療費用，是一種預算硬約束，無論是預付制中的按人頭付費還是按病種付費，醫療保險對醫療服務提供方費用的補償是定額的，對于醫方而言，要想實現自身利潤最大化，需要不斷優化成本結構，或通過提高醫療技術水平降低服務成本。但也可能引致醫方拒絕向醫療服務成本過大的患者提供診療，這種現象在我國較為普遍，比如“秦嶺難題”。*“秦嶺難題”是指2012年上海市民秦嶺以博客形式向上海市委書記俞正聲反映其父親遭遇的醫療就診問題，秦嶺的父親是癌癥晚期患者，為了治療輾轉了五家醫院，卻沒有一家醫院為其提供病床，這種醫療保險部門對醫療機構實行“總額預付制”而導致的醫療保險部門控費和醫院控床位問題，被符號化為“秦嶺難題”。“秦嶺難題”反映的現實問題是，由于醫療保險實行嚴格的總額預付，醫院會通過控制床位減少對醫療保險支付患者或醫療成本過高患者提供診療服務。另外，醫生的診療處方也會傾向向患者提供報銷目錄外的藥品和服務項目，進而提高患者的醫療成本，加劇“看病貴”問題。而且當前我國醫療保險基金管理效率不高，部分地區的醫療保險基金已經出現赤字，再加上醫療服務供給總量不足、資源配置結構不合理等問題，也會進一步導致患者的“看病難”問題。因此，雖然預付制有利于控制醫療費用，但是如何同時實現患者看病的可及性、保障醫療服務質量，還需要進一步優化醫療保險付費機制。

四、醫療保險付費機制的合理選擇與設計

(一)社會醫療保險制度下醫療保險付費方式的演進規律

各國的醫療保障制度模式可分為四類：國家保障型醫療保險模式，以英國等福利國家、前蘇聯和前東歐部分國家為代表。醫療保險資金來源于稅收，醫療機構由國家舉辦，其基本建設與運營的經費直接通過財政撥款實現，醫療保險經辦也由政府部門管理。社會醫療保險模式，以德國、日本等國家為代表。醫療保險資金由多方共同負擔，醫療機構與保險機構是契約關系，參保人的醫療服務由保險機構以協議方式向醫療機構購買。商業醫療保險模式，美國是典型代表。通過市場來籌集保費，管理式醫療組織即是典型的醫療保險付費機構。儲蓄型醫療保險模式，強調個人對疾病風險的主要責任，以新加坡為典型代表。結合我國醫療保險體制發展歷程，本文主要分析國家保障型醫療保險模式與社會醫療保險模式的付費方式演進規律。

在國家保障型醫療保險模式中，政府舉辦醫療機構，醫療保險依照預算對醫療機構進行支付，醫療保險作為付費方通過行政命令實現控費與醫療服務資源配置。由于該類醫療保險制度強調國家對個人疾病風險的主要責任，其醫療保險資金以條目預算和總額預算方式進行安排，即國家事先確定醫療機構的費用總額，醫療機構按照政府要求的職能為個人提供醫療服務，因而醫療保險付費與管理效率不高，對醫方的正向激勵不足，醫療服務供給存在效率低、質量差、對患者需求反應慢等問題[12]。20世紀90年代以來，部分國家和地區開始推動醫療體制改革，一方面期望引入市場機制提高醫療機構的服務效率，比如英國、中國等；另一方面將醫療服務購買者與提供者分離，給予醫療機構運營自主權，主張進行法人化的治理結構改革。依托于效率改革背景，醫療保險付費方式也由條目預算和總額預算向按項目和床日等付費方式轉變，但是引入按項目付費后，雖然醫療機構的效率得到了一定提升，但又導致費用激漲問題，不僅普遍出現醫生誘導需求行為，而且過度強調效率還引發費用與服務質量的約束不足。為此，21世紀初左右，相關國家開始以總額預付為基礎，對疾病進行分組，引入按病種付費和按病種分組付費，比如葡萄牙于1997年將總額預算轉為疾病診斷相關分組，芬蘭于1995年、丹麥于2000年、挪威于2002年、英國于2003年陸續推行DRGs付費方式[13]。

在社會醫療保險模式中，醫療保險確立了醫患保三方的契約關系，醫療保險方代理參保人與醫療機構簽訂服務協議，并依據服務量進行付費。付費方式改革之前，按服務項目付費是社會醫療保險的主要方式，通常用點數法進行計算，保方與醫方事前對每一服務項目的點數進行談判，再根據醫方實際服務點數的價值進行基金支付。同樣地，按項目付費不能控制醫療費用，醫方容易產生誘導需求問題。因此，相關國家開始引入總額預算和按床日付費方式，比如法國于2004年對80%左右的公立醫院和私立非營利醫院進行總額控費，而私立營利性醫院則按床日付費[14]，德國從20世紀70年代開始采用總額預算，1993—2003年實行按床日付費[15]。但是總額預算與按床日付費方式亦存在醫療服務質量下降、報銷范圍外醫療費用不合理增長等問題。因而20世紀90年代以來，相關國家引入DRG技術，各國根據本國醫療保險制度特點建立了以DRGs為主的復合式付費組合，比如德國的DRGs+按床日付費、法國的DRGs+總額預算、韓國的DRGs+按項目付費、日本的DRGs+定額付費等。

綜上所述，雖然各國實施的醫療保險制度不同，但付費機制的政策實現目標都是期望通過合理的制度設計，一方面控制醫療費用的不合理增長；另一方面激勵醫方提供有效率的醫療服務，規范診療行為，保障醫療服務質量。隨著信息技術與疾病分組工具的發展和成熟，各國醫療保險控費由被動變為主動，醫療保險管理由粗放式轉向精細化，醫療保險付費逐漸由單一式付費向以DRGs為主的組合式付費轉變。DRGs起源于美國，1983年美國政府引入按疾病診斷與收費標準，通過完善循證醫學與臨床路徑不斷增加疾病診斷分組，目前已經發展到第六代DRGs分組技術，奧巴馬醫改后，美國醫療保險支付形成了以DRGs為主的基于價值償付的付費組合方式。總之，從世界各國醫療保險付費方式的改革趨勢看，不論是國家保障型醫療保險模式，還是社會醫療保險模式，總體呈現出以DRGs付費為主的組合式付費改革趨勢。

(二)DRGs-PPS付費機制的選擇

DRGs即疾病診斷相關分組，既是一種預算分配與支付方式，也是一種衡量醫療服務績效的工具，將其作為支付方式是指依照疾病診斷分類標準，通常為國際疾病傷害及死因分類標準第九版(ICD-9)或第十版(ICD-10)，將疾病、診斷和年齡分為若干組，每組又按照病情、病種輕重程度及有無合并癥、并發癥確定疾病診斷相關組分類標準，結合循證醫學，通過臨床路徑和醫療服務成本測算出病種中各個分類疾病的醫療費用標準，以此為證據向醫療服務機構支付費用[16]。

對于醫療保險付費方式的選擇而言，從控制醫療費用、保障服務質量和維護患者健康的綜合目標看，需要將各種償付方式進行優化組合，實現費用、質量和健康的有機統一。對后付制中的按項目付費，預付制中的按床日付費、DRGs及按人頭付費進行比較，按服務項目付費對醫院沒有控制成本動機，會引致過度治療問題，但不會拒收重癥病人，保障服務質量；而按人頭定額付費則是另一極端，醫院有強烈的控制成本動機，卻可能拒收重癥病人，導致治療不足問題。按床日定額付費和DRGs居于二者之間，其中DRGs的控費能力與科學性、診療規范與質量高于按床日定額付費[17]。因此，各種償付方式在一定程度上組成了連續譜，在費用風險、服務水平、保障效果等方面形成了倒U型局面[18]，其中DRGs能夠在有效控費前提下保證診療的質量與服務水平。從“技術上”上看，DRGs是最優方案，至少在OECD國家是最好的機制選擇[19]。

DRGs與PPS組合后的復合式付費方式通過病組診斷類別和預付形式，在約束醫療費用總量的基礎上，建立科學的經濟激勵機制，引導醫療服務提供方不斷降低邊際成本，改進醫療服務質量與技術，從源頭上約束醫生的誘導需求動機，是對醫生診療行為激勵約束的帕累托改進。標尺競爭理論*標尺競爭理論的機理在于：事前決定的付費標準根據許多醫療機構平均的成本確定，價格的確定和醫院實際發生的成本沒有直接聯系，醫院只是價格的接受者，這樣會產生很強的激勵效果，激勵醫院選擇最有效率的技術將成本下降到標尺成本之下，以獲得更多的利潤。詳見：Shleifer,A. A Theory of Yardstick Competition[J].The Rand Journal of Economics, 1985，16(3)：319-327.為DRGs-PPS付費機制的激勵約束作用提供了理論基礎。在DRGs-PPS付費機制下，通過對病例組合及付費的標準化，激勵醫院加強臨床路徑管理與診療規范，促進疾病治療的合理化，并降低醫療成本，進而控制醫療費用。在控費的同時，可以利用病例組合難度系數(CMI)管理醫療服務質量，CMI值反映了醫療技術難度與診療風險，客觀上肯定了醫生的診療水平和服務價值，既可約束醫生的誘導需求行為，也可激勵醫生不斷提升診療技術，提高醫療服務質量。

五、結　論

第一，根據醫生誘導需求理論模型及其效用最大化測算結果，在無約束條件下，作為理性經濟人，理論上醫生會過度提供醫療服務，存在誘導需求動機。同時可進一步得到兩個觀點：一是在醫療服務市場化嚴重的情況下，如果政府補償不足，醫院要實現正常運轉，其創收動機會變成醫生的誘導需求動力。二是只要藥品或醫療服務項目間存在邊際利潤差，醫生就會憑借診療信息優勢，誘導患者選擇高價的藥品或醫療服務項目。

第二，按項目付費和預付制對醫生診療行為的激勵約束效率都不能實現帕累托最優。在項目付費機制下，無論醫生逐利偏好程度如何，在診療過程中都會產生實物醫療資源的過度提供問題，而且醫生的努力程度會隨著逐利偏好的增強而減弱，患者所獲得的醫療服務質量也會隨著逐利偏好的增強而降低。在預付制下，當醫生沒有逐利偏好時，理論上醫療保險能夠通過預付金額的科學調整機制實現激勵約束的帕累托最優效率，但隨著醫生逐利偏好的增強，其診療行為的醫療服務要素投入水平會逐漸降低，患者所獲得的醫療服務質量也會下降，控費目標與保障醫療服務質量目標二者不能同時實現，而且“總額預付”會引致醫院出現通過控制床位減少對醫療保險支付患者或醫療成本過高患者診療服務提供量的“秦嶺難題”。

第三，雖然各國實施的醫療保險制度不同，但付費機制的政策實現目標都是期望通過合理的制度設計，一方面控制醫療費用的不合理增長；另一方面激勵醫方提供有效率的醫療服務，規范診療行為，保障醫療服務質量。隨著信息技術與疾病分組工具的發展和成熟，各國醫療保險控費由被動變為主動，醫療保險管理由粗放式轉向精細化，醫療保險付費逐漸由單一式付費向以DRGs為主的組合式付費轉變。

第四，DRGs-PPS(總額預付下的按疾病診斷相關分組付費方式)是實現有效控費，保障醫療服務質量，從源頭上約束醫生誘導需求動機，提高醫院管理效率的良好機制選擇，是對醫生診療行為激勵約束的帕累托改進。DRGs-PPS付費機制通過對病例組合及付費的標準化，激勵醫院加強臨床路徑管理與診療規范，促進疾病治療的合理化，并降低醫療成本，進而控制醫療費用，在控費的同時，利用病例組合難度系數(CMI)管理醫療服務質量，CMI值反映了醫療技術難度與診療風險，客觀上肯定了醫生的診療水平和服務價值，既可約束醫生的誘導需求行為，也可激勵醫生不斷提升診療技術，提高醫療服務質量。

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