輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床價值

葉培祥

(泉州市惠安縣醫(yī)院，福建 泉州 362100)

輸尿管結石是泌尿外科主要疾病，患者疼痛明顯，伴有血尿，部分患者甚至存在梗阻、息肉等情況，病情加重時會損害腎臟功能，威脅其生命安全[1]。手術是治療該結石的主要方法，尤其是腔鏡技術的發(fā)展，輸尿管鏡成為治療泌尿外科的主要術式，逐漸代替開放手術，成為治療泌尿系結石的主流趨勢[2]。當前鈥激光、氣壓彈道是主要兩種方式，其中前者屬于一種脈沖式激光，利用激光產(chǎn)生的能量水汽化結石，促使結石排出[3]；后者是利用壓縮氣體所釋放的能量碎石并傳遞結石，使結石解體[4]。本研究就探討兩種術式的碎石效果，旨為碎石方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究無倫理糾紛，符合醫(yī)學倫理委員會審批標準。納入標準：①患者具有B超、靜脈腎盂造影等檢查資料；②單側結石；③自愿接受手術治療；④對研究目的、方法知情，簽署同意書。排除標準：①伴輸尿管腫瘤、畸形者；②合并腎結核、糖尿病腎病、腎衰竭等疾病；③資料不完整。86例輸尿管結石患者于2019年1月～2020年8月到泉州市惠安縣醫(yī)院就診，按摸球法分為兩組，氣壓彈道組43例，男24例，女19例；年齡24～78歲，平均(49.78±6.96)歲；結石病程7 d～12個月，平均(3.96±0.84)個月；結石位置：上段、中段、下段各有8、18、17例；直徑8～20mm，平均(12.96±2.51)mm；左側20例，右側23例。鈥激光組43例，男25例，女18例；年齡24～78歲，平均(50.14±7.02)歲；結石病程7 d～12個月，平均(4.12±0.85)個月；結石位置：上段、中段、下段各有10、15、18例；直徑8～20 mm，平均(13.02±2.50)mm；左側19例，右側24例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可對比。

1.2方法：鈥激光組：硬膜外麻醉，截石位，經(jīng)尿道置入8/9.8 WOLF輸尿管硬鏡，送至膀胱，先插入F3輸尿管導管，進鏡，加注水，擴開輸尿管口，鏡體置入輸尿管口后探查結石位置；再置入鈥激光纖維，直徑300～550 μm，脈沖頻率8～10 Hz，輸出能量0.6～0.8 J，術中調整碎石能量；若結石伴有炎性息肉，割除息肉，或用激光燒灼后再進行碎石，從周圍逐漸蠶食結石，術中無需采用碎石法。氣壓彈道組：國產(chǎn)JML-93型氣壓彈道碎石機，單個或連續(xù)脈沖式碎石，碎石至其低于3 mm，若結石較大，利用取石鉗取出。兩組術后留置雙J管及導尿管。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期指標：由專人統(tǒng)計手術耗費的時間、出血量；記錄排石、血尿消失時間；術后疼痛：視覺模擬評分量表(VAS)[5]，術后24 h、48 h評估，量表分值計0～10分，分為4個等級，0、1～3、4～6、7～10分，分別對應無、輕微、中度、重度。

1.3.2排石效果：一次性碎石：術后殘留結石<3 mm；結石排凈：腹部平片檢查無結石殘留影。

1.3.3并發(fā)癥：發(fā)熱、輸尿管穿孔、感染、黏膜損傷等。

1.4統(tǒng)計學方法：采用SPSS20.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組排石效果比較：鈥激光組排石效果優(yōu)于氣壓彈道組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組排石效果比較[n(%)，n=43]

2.2兩組手術指標比較：鈥激光組手術時間、術中出血量均少于氣壓彈道組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.3兩組術后指標比較：鈥激光組術后指標及疼痛情況均優(yōu)于氣壓彈道組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后指標及疼痛情況比較

2.4兩組并發(fā)癥比較：鈥激光組并發(fā)癥情況與氣壓彈道組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)，n=43]

3 討論

輸尿管結石有較高發(fā)病率，多見20～40歲中年群體，是影響患者生活質量的主要疾病。既往開放手術雖然有較高結石清除率，但手術損傷大、并發(fā)癥多，多數(shù)患者無法接受。輸尿管鏡技術是基于微創(chuàng)技術發(fā)展而來，具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕等優(yōu)勢，該技術分為兩種方法，其中氣壓彈道是經(jīng)氣體壓縮釋放能量，對結石進行驅動碎石、子彈體沖擊，碎石效果顯著。氣壓向機械能轉化時，其過程產(chǎn)熱少，振幅不及2 mm，對機體組織損傷小[6]。但碎石時結石直徑大，且期間容易發(fā)生移位，故在處理較大結石或多數(shù)量結石容易延長手術時間，且碎石效果差。鈥激光是將脈沖式固體激光對準結石，2 100 nm波長產(chǎn)生的能量可對結石進行汽化，起到鉆孔效應，使結石形成細小顆粒，而且激光產(chǎn)生的多余能量能被水吸收，故能避免能量損傷，避免發(fā)生結石粘連、息肉、感染等并發(fā)癥發(fā)生[7]。本研究與練文勇等[8]報道相似，鈥激光術可取得較高的碎石效果，同時鈥激光術后手術時間、術中出血量低于氣壓彈道術。可能是氣壓彈道碎石時，若結石質硬或數(shù)量多、直徑大，碎石期間結石容易移位，故會影響碎石效果，而且為了固定結石，會進一步延長手術時機，增加出血量。鈥激光具備較高的切割、止血作用，所釋放的強烈沖擊波能夠粉碎結石，且不易移動結石，故能相應縮短手術時間，減少手術出血量[9]。本研究結果顯示，鈥激光碎石可減輕手術疼痛程度，加快患者康復速度，且未增加并發(fā)癥的發(fā)生。可能是鈥激光碎石產(chǎn)生瞬間的高能量有效、準確擊碎結石，對質地堅硬、直徑大的結石能促使結石排出，且視野清晰、定位準確性高，避免結石移位，能有效粉碎結石；而且該技術操作簡單，具備汽化、止血以及切割的三重作用，能減少術中出血量，緩解術后疼痛程度，加快術后康復效果[10]。

結合多研究對該技術的認識以及此次研究結果，會出現(xiàn)進鏡失敗：輸尿管開口狹窄，位于下端結石，容易形成黏膜水腫或息肉形成，造成輸尿管炎性反應，影響進鏡效果。因此術中排盡膀胱，若開口處有結石，可先碎石，在適當上推結石，再進鏡。對于炎性息肉，先切割息肉，或用鈥激光燒灼息肉，但息肉無需徹底清除干凈，若結石清除后，息肉則會逐漸萎縮。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術排石效果顯著，疼痛輕，且未增加并發(fā)癥的發(fā)生，有積極應用意義。