喉癌患者營養風險篩查及個體化營養干預的效果評價

張小平，王少新，楊登權，黃小明

(1宜賓市第二人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川宜賓　644000；2四川省腫瘤醫院頭頸外科，成都　610041；3西南醫科大學公共衛生學院營養與食品衛生教研室，四川瀘州　646000)

喉癌約占全身腫瘤的1%～5%[1]，中國人發病率約1.55/10萬～2.04/10萬，男性遠高于女性，城市高于農村，病死率高達55%[2]。惡性腫瘤發生營養不良風險較高，加之喉癌發生部位特殊，術前可能存在腫瘤組織壓迫，術后可能導致咀嚼功能損傷，影響進食功能從而伴發營養不良[3]。患者發生營養不良將嚴重影響患者預后和生存質量[4]，因此，及時評估患者營養狀況或營養風險，積極采取營養干預，對保證治療效果、減少并發癥甚至提高遠期生存率和生存質量都有積極意義。本研究通過對住院治療的喉癌患者進行營養不良風險評估，積極采取營養支持，并觀察營養支持的效果，現報道如下。

1　對象與方法

1.1　研究對象

選取2012年1月—2016年12月于宜賓市第二人民醫院和四川省腫瘤醫院住院進行手術治療的喉癌患者553例，其中男489例、女64例，年齡36～80歲，平均56.4±8.8歲，用NRS 2002篩查出有營養風險者262例，按住院號單雙號隨機分為干預組(140例，其中男123例、女17例)和對照組(122例，其中男108例、女14例)，兩組患者年齡、性別、病程、病理分期(按TNM標準)差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經宜賓市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2　納入標準與排除標準

納入標準：①影像、喉鏡和病理確診為喉癌；②需進行手術全喉或部分切除；③認知和理解能力正常；④經患者和家屬知情同意。排除標準：①病情危重不允許參與者；②認知、讀寫和理解能力有問題者；③患者或家屬不同意參與者；④非手術治療者。

1.3　調查工具

1.3.1營養風險篩查表2002[5]采用歐洲腸外與腸內營養學會(ESPEN)推薦的營養風險篩查表2002對患者進行營養風險評估，該量表分3部分評分，疾病嚴重程度0～3分，營養狀況0～3分，年齡評分0～1分，最高分7分。0～2分為無營養風險，但需每周重測1次，≥3分則為有營養風險，需要進行營養支持。

1.3.2美國癌癥治療功能評價系統專用頭頸量表[6](FACT-HN)是針對頭頸部腫瘤患者的自評量表，包含5個維度，即生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注，量表總得分152分，得分越高生活質量越好，該量表于出院3個月后進行評價。

1.4　營養干預

對照組在常規治療基礎上由醫護人員對患者家屬進行一般膳食指導，按患者營養需求和進食原則由家屬自備流質膳食；干預組則根據NRS 2002結果采取對應的營養干預，NRS 2002≥3分的患者均進行營養支持，包括腸內營養(enternal nutrition，EN)和腸外營養(parenteral nutrition，PN)相結合，具體支持方式根據患者實際情況制定，膳食熱量、蛋白質攝入量均進行個體化計算，口服營養補充劑(ONS)在配方腸內營養制劑基礎上根據患者實際添加組件制劑(包括ω-3系列多不飽和脂肪酸和谷氨酰胺等)，術前嚴重營養不良者先糾正營養不良后再行手術，術后盡早采用腸內營養支持。

1.5　觀察指標

觀察指標包括一般住院指標(住院時間、住院費用、咽瘺發生率、術后放化療率和1年再入院率等)、營養相關指標(體重、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞總數等)、遠期生存質量評價(FACT-HN評分)。

1.6　統計學處理

2　結果與分析

2.1　患者NRS 2002評分情況

用NRS 2002對553例喉癌患者進行營養風險篩查，其中262例存在營養風險(NRS 2002≥3分)，發生率為47.4%。

2.2　兩組患者一般住院指標比較

兩組患者一般住院指標比較見表1，住院費用和1年再入院率兩組差異無統計學意義(P>0.05)，住院時間、咽瘺發生率和術后放化療率干預組均低于對照組(P<0.05)。

表1　兩組患者一般住院指標比較

2.3　兩組患者營養相關指標比較

干預組干預2w后體重、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞總數均高于干預前，對照組除體重外，其余指標干預2w后也高于干預前(P<0.05)；干預前后差值比較，干預組各項指標均優于對照組(P<0.05)(表2)。

表2　 兩組患者營養相關指標比較

注：a與同組干預前比較差異有統計學意義(P<0.05)；b干預組與對照組干預前后差值比較差異有統計學意義(P<0.05)

2.4 兩組患者遠期生存質量比較

干預組患者FACT-HN總分高于對照組(P<0.05)，各維度中除社會/家庭狀況、情感狀況評分差異無統計學意義外，其余3個維度差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

3　討論

喉癌是頭頸部重要惡性腫瘤之一，以鱗狀細胞癌最常見，近年來發病率較高。2012年全球約16萬新發病例，男女比例約7∶1[7]，我國喉癌發病率約為2.04/10萬，粗死亡率為1.06/10萬[8]。盡管隨著診治手段的提高，但5年生存率卻呈下降趨勢[9]。研究認為，煙草和酒精是喉癌發生的重要危險因素，水果蔬菜、不飽和脂肪酸則是重要的保護因素[10]，膳食模式與喉癌發生有一定的相關性，高蛋白質膳食降低喉癌發病率，而西方膳食模式會增加發病率[11]。由于腫瘤患者的高代謝和高應激狀態，常常伴隨不同程度的營養不良，研究發現住院腫瘤患者營養風險高達39%～44%[12]，患者的營養狀況決定了治療效果、術中術后并發癥發生率及遠期結局，早期營養干預是非常值得推薦的，能顯著提高治療耐受性和患者生存率[13]，加強圍手術期營養可降低喉癌患者術后咽瘺的發生率，縮短住院時間且降低醫療費用[14]。有學者采用預后營養指數(prognostic nutrition index，PNI)預測喉癌患者的術后遠期結局[15]，認為患者營養狀況評分直接影響到最終生存質量和生存結局。

表3　兩組患者FACT-HN及各維度評分比較

本研究發現喉癌患者約有47.4%存在營養風險，遠高于胡麗莖報道的28.8%[16]，與孫彩霞報道的43.1%接近[17]，積極的營養支持對喉癌患者病死率和住院天數都有明顯影響，尤其是個體化營養支持明顯縮短住院時間[18]。當然，對于營養支持方式的選擇(選擇單獨EN還是EN和PN結合)、營養素的數量及構成(總能量、營養素的數量、營養素的構成比等)、營養制劑的選擇(特殊醫療配方食品FSMP還是自備勻漿制劑)等方面還應當根據患者的實際情況制定個性化的營養支持方案。一般說來，術前營養狀況較差者(根據體重及體重減輕、血清白蛋白、血紅蛋白和前白蛋白等判斷)應當積極營養支持，能自主進食者通過增加能量、蛋白質和改善食物形狀和口感等方式增加能量和營養素攝入，不能自主進食者也可通過經胃管的腸內營養完成營養素的補充，建議選用特殊醫療配方食品。術后早期通常采用胃管用FSMP進行營養支持，輔以特殊組件制劑(如精氨酸[19]、羥脯氨酸、谷氨酰胺和ω-3系列多不飽和脂肪酸等)配合腸內營養支持，特殊情況也用腸外營養輔助。中華醫學會腸外腸內營養分會已于2017年制定了《腫瘤患者營養支持指南》[20]，為腫瘤患者合理營養支持提供了專業化的指導意見。本研究根據患者實際情況計算營養素需要量采用EN或EN+PN的營養支持方式，發現個體化營養支持顯著縮短患者住院時間、降低咽瘺發生率和術后放化療率，提示積極的營養支持顯著減少患者術后并發癥。術后營養支持2w后，干預組和對照組營養相關指標均有明顯提高，但干預組提高的程度高于對照組，說明個體化營養干預對改善患者營養狀況有良好的效果。

喉癌臨床治療主要以全喉切除和部分切除為主，喉部手術后可能出現呼吸、吞咽和語言障礙等問題，對患者生理和心理均產生較大影響[21]，積極營養支持可能改善喉癌患者預后，對患者的生理和心理方面均有積極意義。本研究發現干預組FACT-HN評分高于對照組，說明個體化營養支持后對患者遠期生存質量也有積極影響。

綜上，喉癌患者營養風險發生率高，根據營養風險篩查結果采用個體化營養支持有利于改善患者營養狀況，降低術后并發癥，縮短住院時間甚至提高患者遠期生存質量，有必要對喉癌患者術前、術后進行營養風險篩查，制定個體化營養支持方案，改善患者營養狀況，提高預后和生存質量。◇

[1]Chatenoud L，Garavello W，Pagan E，et al.Laryngeal cancer mortality trends in European countries[J].Int J Cancer，2016，138(4)：833-842.

[2]Du LB，Li HZ，Zhu C，et al.Incidence and mortality of laryngeal cancer in China，2011[J].Chin J Cancer Res，2015，27(1)：52-58.

[3]劉曉軍，滑麗美，孔筠，等.對611例喉癌術前營養評價和術后腸內營養支持效果觀察[J].解放軍醫藥雜志，2014，26(5)：41-44.

[4]應麗美，陳芳芳，陳藝丹，等.國內腫瘤患者的營養風險及營養不良研究現狀分析[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2017，4(2)：226-231.

[5]謝浩芬.營養風險篩查(NRS 2002)的研究進展及對營養支持的意義[J].中華現代護理雜志，2017，23(11)：1457-1460.

[6]鄭雪松，汪蓉，李愛霞.喉癌患者術后營養風險評估與生存質量的關系探討[J].山西醫藥雜志，2016，45(19)：2317-2319.

[7]Ferlay J，Soerjomataram I，Dikshit R，et al.Cancer incidence and mortality worldwide：sources，methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J]. Int J Cancer，2015(136)：E359-E386.

[8]杜靈彬，毛偉敏，陳萬青，等.中國2003-2007年喉癌發病率和死亡率分析[J].中華流行病學雜志，2012，33(4)：395-398.

[9]Hoffman HT，Porter K，Karnell LH，et al.Laryngeal cancer in the United States：changes in demographics，patterns of care，and survival[J]. Laryngoscope，2006，116(111)：1-13.

[10]Riboli E，Kaaks R，Estève J.Nutrition and laryngeal cancer[J].Cancer Causes Control，1996，7(1)：147-156.

[11]Joury E，Naja F，Nour A，et al.Dietary patterns and the risk of oral，pharyngeal and laryngeal cancer in Syria：a case control study[J].BMC Nutrition，2016，2(1)：1-11.

[12]Emmanuel G，Bruno R，Jean-Philippe D，et al.Malnutrition in Patients With Cancer：Comparison of Perceptions by Patients，Relatives，and Physicians-Results of the NutriCancer2012 Study[J]. JPEN，2018，42(1)：255-260.

[13]Ravasco P，Monteiro-Grillo I，Camilo M.Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients：long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy[J]. Am J Clin Nutr，2012，96(6)：1346-1353.

[14]Rowan NR，Johnson JT，Fratangelo CE，et al.Utility of a perioperative nutritional intervention on postoperative outcomes in high-risk head & neck cancer patients[J].Oral Oncol，2016(54)：42-46.

[15]Fu Y，Chen SW，Chen SQ，et al.A Preoperative Nutritional Index for Predicting Cancer-Specific and Overall Survival in Chinese Patients With Laryngeal Cancer：A Retrospective Study[J]. Medicine，2016，95(11)：e2962.

[16]胡麗莖，吳潔麗，陳新林，等.圍手術期喉癌患者營養風險與生存質量的調查研究[J].現代臨床護理，2014，13(7)：1-4.

[17]孫彩霞，楊徐靜，張長怡.喉癌術后患者營養風險與并發癥的關系及營養支持情況分析[J].中華全科醫學，2015，13(2)：304-308.

[18]Botella RF，Simal AA，Motilla VT，et al.The effect of nutritional therapy in the treatment of laryngeal cancer[J].Nutr Hosp，1995，10(4)：218-222.

[19]De Luis DA，Izaola O，Terroba MC，et al.Effect of three different doses of arginine enhanced enteral nutrition on nutritional status and outcomes in well nourished postsurgical cancer patients：a randomized single blinded prospective trial[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19(6)：950-955.

[20]中華醫學會腸外腸內營養學分會.腫瘤患者營養支持指南[J].中華外科雜志，2017，55(11)：801-829.

[21]胡麗莖，黃卓燕，龔未池.全喉切除術后喉癌患者社會支持與社會功能相關性研究[J].中華現代護理雜志，2010，16(4)：399-401.