腫瘤化療患者營養風險評估及影響因素分析

畢研霞，洪忠新，張立紅，李　偉，葛智文

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院營養科，北京　100050)

機體罹患腫瘤時處于應激狀態，代謝存在異常，腫瘤消耗營養物質多，再加上抗腫瘤治療等因素的影響，患者發生惡心嘔吐、食欲降低等不良反應，影響營養物質的攝入，進而影響患者自身的營養狀況，這時機體常常會出現營養不良[1-2]，其中惡性腫瘤患者的營養不良發生率高達45%～80%[3]。化療治療的不良反應使患者的營養狀況進一步下降，進而影響患者的生活質量[4]。這時患者通常存在營養風險，營養風險的存在可影響并發癥發生率、感染發生率、住院時間等，目前對腫瘤患者化療時營養風險篩查的研究報道還較少，本研究采用營養風險篩查(NRS2002)對進行化療治療的腫瘤患者進行營養風險篩查，了解患者的營養狀況，篩選出可能影響腫瘤患者營養風險的相關因素，為進行合理的營養干預，提高患者生活質量，更好地配合臨床治療提供科學依據。

1　對象與方法

1.1　研究對象

本研究選取2015年1月—10月我院腫瘤內科收治的236例進行化療治療的患者，其中男性患者88例，占50.3%；女性患者87例，占49.7%；入選患者年齡中最年輕的39歲，最年長的83歲，平均年齡是64.8±10.1歲。入選標準：患者經臨床診斷為惡性腫瘤；患者神志正常，與之溝通無障礙；患者自愿參與本研究；每個患者調查1次，多次入院時不重復調查。

1.2　調查內容

調查進行化療的腫瘤患者的一般情況，包括患者的性別、年齡、臨床診斷、血紅蛋白(HGB)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、身高、體重、吸煙史、飲酒史、發病史、化療次數等。

1.3　營養風險篩查2002

NRS2002是2002年由歐洲腸外腸內營養學會推薦的營養風險篩查工具，因其能預測營養風險，簡單反映患者的營養狀態，為合理的營養支持提供依據而被國內外學者認可[5-6]。患者入院后，首先評估患者是否符合NRS2002入選標準，符合入選標準者第2天早晨進行由營養師對其按照 NRS2002方案[7]進行營養風險評分。此表分初篩和終篩，通過初篩者第2天早晨進行終篩。終篩總評分為3個部分的得分相加，包括患者營養狀態受損情況調查得分、患者疾病嚴重程度調查評分和年齡評分。NRS 2002 營養風險篩查中BMI評分采用陳春明推薦的BMI標準[8]，BMI<18.5 kg/m2時計3分，對于無法得到準確BMI者，可用白蛋白代替，即血清白蛋白<30g/L，計3分。NRS評分≥3分者認定為存在營養風險。

1.4　營養狀況評定

通過人體測量結果BMI、實驗室檢查、NRS2002的結果綜合評定患者的營養狀況。根據住院患者入院時的身高和體重計算出其體質指數(BMI)。當BMI<18.5時，提示患者存在營養不良；BMI 介于18.5～23.9時，提示患者營養狀況正常；BMI≥24時，提示其存在營養過剩[8]。實驗室檢查評定方面采用的標準為血漿清蛋白(ALB)<30g /L、血紅蛋白(Hb)<90g /L 提示營養不良[7]。

1.5　統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行統計學處理，計數資料采用率或構成比(%)進行描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的資料間的相關性應用多元線性相關分析，并作多元線性回歸，檢驗水準α=0.05。

2　結果與分析

2.1　腫瘤化療患者的一般資料

236例進行化療治療的腫瘤患者中，男性患者114例(占48.3%)、女性患者122例(占51.7%)；年齡<60歲者69例(占29.2%)、60～69歲者80例(占33.9%)、70歲以上者(包含70歲)87例(占36.9%)。236例患者中患有消化系統腫瘤(胃癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、直腸癌、十二指腸癌、膽管癌、結腸癌)的58例(占24.6%)；患有呼吸系統腫瘤(肺癌)的75例(占31.8%)、頭頸部腫瘤(鼻咽癌、下唇癌、甲狀腺癌)21例(占8.9%)、淋巴造血系統腫瘤(淋巴癌)18例(占7.6%)、婦科系統腫瘤(乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌)39例(占16.5%)、泌尿系統腫瘤(腎癌、前列腺癌、膀胱癌)25例(占10.6%)表1。

2.2　腫瘤化療患者的營養風險評定情況

236例進行化療治療的腫瘤患者中，NRS評分<3分者94例(占39.8%)，NRS評分≥3分者142例(占60.2%)、其中呼吸系統患者的50例(占35.2%)、消化系統患者40例(占28.2%)、頭頸部腫瘤患者13例(占9.1%)、淋巴造血系統患者12例(占8.5%)、婦科系統患者13例(占9.2%)、泌尿系統患者14例(占9.8%)；各系統疾病化療患者營養風險發生率分別是66.7%、69.0%、61.9%、66.7%、33.3%、56.0%。

表1　腫瘤化療患者的營養風險評定情況　單位：n(%)

2.3　腫瘤化療患者的性別及患病部位與營養風險的關系

分別對有營養風險者與無營養風險者的腫瘤化療患者的人口學特征、基礎疾病情況等可能與營養風險相關的影響因素進行統計分析，結果顯示，基礎疾病情況是有統計學意義的影響因素(P<0.05)，其中消化系統腫瘤患者有營養風險的比率較高(表2)。

表2　腫瘤化療患者性別及患病部位與營養風險的關系

注：1=消化系統、2=呼吸系統、3=頭頸部腫瘤、4=淋巴造血系統、5=婦科系統、6=泌尿系統；將每個系統的疾病兩兩分組與有無營養風險進行卡方分析，只有與5組比較時，結果有統計學意義，與5組進行卡方檢驗結果如上表

2.4　腫瘤化療患者的營養風險與年齡，BMI、ALB、HGB、TP的相關性分析

建立數據文件，X1表示年齡、X2表示HGB、X3表示ALB、X4表示BMI、X5表示TP，Y表示營養風險數值。將營養風險與年齡、BMI、ALB、HGB，TP等進行相關性分析，與TP作相關性分析時，P=0.572，無統計學意義；剔除TP后重新作相關性分析，發現營養風險與年齡呈正相關(r=0.042，P<0.05)，與HGB呈負相關(r=-0.015，P<0.05)，與ALB呈負相關(r=-0.103，P<0.05)，與BMI呈負相關(r=-0.086，P<0.05)，X1、X2、X3、X4的標準化系數分別是0.042、-0.015、-0.103、-0.086，標準化系數的絕對值最大的是ALB，其次是BMI，然后是年齡，最后是HGB，所以對因變量營養風險的作用按大小排列依次是ALB、BMI、年齡、HGB。建立回歸方程為Y=7.505+0.042X1-0.015X2-0.103X3-0.086X4，經F檢驗，F=78.807，P<0.05，回歸方程有意義。

2.5　不同方法評定腫瘤患者放化療治療期間的營養狀況

用不同指標評價腫瘤化療患者的營養狀況，BMI<18.5者49例，占20.8%，血漿清蛋白(ALB)<30g/L者188例，占79.7%；血紅蛋白(Hb)<90g/L者169例，占71.6%。

3　討論

目前的臨床治療中，外科手術的方式應用較多，為提高手術后臨床治療效果或延長拒絕手術患者的生命長度，化療在腫瘤內科的應用也越來越廣泛。當腫瘤患者進行化療治療時，由于化療藥物的影響或者說副作用，患者會出現惡心、嘔吐的行為，進而產生厭食，導致機體經口攝入的能量不足，有的患者甚至拒絕鼻飼，總能量攝入長期不足，患者的營養狀況逐漸變差，營養不良及發生營養風險的幾率也增加，臨床治療無法繼續，整體治療效果受到影響。鑒于這些因素，腫瘤的臨床治療中開始把患者的營養風險篩查及其營養狀況評估列為腫瘤患者營養治療的第1個階段[9]。本研究發現，236例進行化療治療的腫瘤患者中，NRS評分<3分者94例(占39.8%)、NRS評分≥3分者142例(占60.2%)，與國外研究報道惡性腫瘤患者營養風險發生率高達39%～68%相符。這些患者的疾病覆蓋呼吸系統、消化系統、頭頸部腫瘤、淋巴造血系統、婦科系統和泌尿系統；各系統疾病的患者化療時營養風險發生率分別是66.7%、69.0%、61.9%、66.7%、33.3%、56.0%，可見，不同系統腫瘤的營養風險發生率有所不同，其中消化系統腫瘤化療患者的營養風險發生率較高，說明消化系統腫瘤患者更容易產生營養障礙，發生營養風險[10-11]，臨床治療方面更需重視其營養支持的相關問題。消化系統腫瘤患者的營養風險發生率較高，與金三麗等[12]研究發現，胃腸道惡性腫瘤的營養風險發生率高于非消化系統惡性腫瘤患者營養發生率的結論一致。其原因可能是消化系統腫瘤所在位置特殊，影響胃酸、消化酶等分泌，影響營養物質的攝取和吸收；可直接誘發患者出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、厭食等一系列臨床癥狀，導致患者營養不良。因此，在腫瘤患者入院時，營養師就需要采用適合的篩查工具，篩選出有營養風險且需要營養干預的患者，制定出適合每個患者的營養治療方法，及時給予營養治療。

惡性腫瘤患者是營養不良及營養風險的高發人群[13]，機體腫瘤和臨床化療的雙重作用，多數患者存在不同程度的營養不良[14]。本研究采用不同指標評價腫瘤化療患者的營養狀況，BMI<18.5者49例，占20.8%；血漿清蛋白(ALB)<30g /L者188例，占79.7%；血紅蛋白(Hb)<90g /L者169例，占71.6%。可見，腫瘤化療患者普遍存在營養不良或營養代謝紊亂，與以往研究結果一致[15-16]。但是如果在臨床工作中如果進行營養狀況評估時僅僅依靠簡單的體質指數或單純的血液學指標，很可能漏掉很大一部分存在營養風險的患者，因此在實際的臨床工作中，應該擴大腫瘤內科營養風險篩查工作的面，對所有進行腫瘤化療的患者都應進行營養風險評定，同時結合臨床的一些化驗指標等進行全面的評估，并對患者的膳食狀況進行調查，確定患者的營養干預模式，同時所有臨床工作者都應有及時發現患者營養不足或營養風險的意識，為積極進行營養干預提供科學依據[17-18]。

如果腫瘤患者自身已經處于營養不良的狀態，再經歷多次化療后，白蛋白水平逐漸下降，機體對化療治療的耐受性也會降低，抗腫瘤治療的有效性下降而并發癥增加，甚至無法完成化療療程，影響患者生命長度[19]。這些患者營養風險的發生率較高，本研究將患者的營養風險得分與患者年齡、BMI、ALB、HGB、TP等進行相關性分析，發現營養風險與年齡呈正相關，呈現出隨著年齡的增長，患者發生營養不良的概率也在增大，這和既往研究[20-21]結果一致，與HGB、ALB、BMI均呈負相關，可見，機體貧血、低蛋白血癥、低體重指數都是患者出現營養風險的危險因素。因此，臨床工作中關注這些危險因素，控制和降低腫瘤化療患者營養風險的發生率應該成為臨床醫生及營養師們關注的重點。

有研究顯示，約40%的癌癥患者的死亡原因不是由于腫瘤本身，而是死于罹患腫瘤后患者自身營養不良或由營養不良進而導致的相關并發癥[22-23]。因此，在積極治療腫瘤的同時，應高度重視腫瘤患者的營養狀況。因此，對住院患者進行入院時的營養風險篩查是很有必要的，有助于發現存在營養風險的患者。對有營養不良高風險的患者，在開始臨床治療后再進行進一步的評估也是非常必要的，通過早期評估、盡早干預，改善營養不良患者的營養狀況，從而提高患者的抵抗力，可有效地預防和降低患者營養不良的發生率，減少營養不良引起的相關并發癥，促進患者康復，縮短住院時間。綜上所述，營養不良普遍存在腫瘤化療治療的患者中，建議相關的醫務人員都應加強早期營養教育，應早期、動態進行營養狀況的評定。◇

[1]梁濤，印義瓊，鐘靜，等.胃腸道腫瘤病人營養風險的篩查[J].腸外與腸內營養，2012，19(4)：218-219，222.

[2]蔡文智，盛小燕，周瑾，等.廣州市某5 家醫院腫瘤化療患者營養狀況及其管理分析[J]. 護理學報，2013，20(11A)：6-9.

[3]蔣虹，鄭玲.惡性腫瘤患者260 例營養狀況評價[J].腫瘤學雜志，2010，16(10)：825-826.

[4]Isenring E，Loeliger J，Hodgson B.Nutritional management of patients with cancer improves nutritional and quality of life outcomes[J]. Canc Foru，2011，35(2)：88-91.

[5]Ilia P，Tomiskova M，Skrickova J.Nutritional risk screening pre-dicts tumor response in lung cancer patients[J].J Am Coll Nutr，2015，34(5)：1-5.

[6]沈玨，趙擎宇，顧葆春，等.腫瘤重癥患者的營養狀況評估及營養支持現狀分析[J].熱帶醫學雜志，2014，14(1)：52-55.

[7]G?kcan H，Sel?uk H，T?re E，et al.The Nutritional Risk Screening 2002 tool for detecting malnutrition risk in hospitalised patients：perspective from a developing country[J].Turk J Gastroenterol，2014，25 (6)：718-723.

[8]陳春明.中國成人體質指數分類的推薦意見簡介[J].中華預防醫學雜志，2001，35(5)：349-350.

[9]石漢平.腫瘤營養療法[J].中國腫瘤臨床，2014，41(18)：1141-1145.

[10]劉凱，馬恒，李世寬，等.山東省醫院普外科營養風險篩查和營養支持狀況分析[J].中華普通外科學文獻(電子版)，2013，7(3)：235-239.

[11]余艷，沈瓊.胸外科術前患者營養風險及相關因素的調查[J].護理管理雜志，2012，12(3)：183-184.

[12]金三麗，路潛，馬玲.對胃腸道惡性腫瘤病人手術前后營養狀況的研究[J].腸外與腸內營養，2013，20(2)：89-92.

[13]于康，周曉容，郭亞芳.惡性腫瘤住院患者營養風險和營養不足發生率及營養支持應用狀況調查[J].腫瘤學雜志，2011，17(6)：408-411.

[14]Jie B，Jiang ZM，Nolan MT，et al.Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk：a multicenter，prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals[J].Nutrition，2010，26(11 /12)：1088-1093.

[15]Johnson-Down L，Labonte M E，Martin I D，et al.Quality of diet is associated with insulin resistance in the Cree (Eeyouch)indigenous population of northern Quebec[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis，2015，25(1)：85-92.

[16]Yachimski P，Hur C.Evidence-based endoscopic management of Barrett’s esophagus[J].Gastroenterol Rep (Oxf)，2015，3(1)：54-62.

[17]Jans C，Meile L，Lacroix C，et al.Genomics，evolution，and molecular epidemiology of the Streptococcus bovis/Streptococcus equinus complex (SBSEC)[J].Infect Genet Evol，2015，33(6)：419-436.

[18]Cho J S，Baek S H，Kim J Y，et al.Serum phospholipid monounsaturated fatty acid composition and Delta-9-desaturase activity are associated with early alteration of fasting glycemic status[J]. Nutr Res，2014，34(9)：733-741.

[19]王東升，夏彩寧，何立新，等.胃癌根治術后腸外腸內聯合序貫營養支持療效觀察[J].河北醫藥，2013，35(16)：2477-2478.

[20]朱躍平，丁福，劉欣彤，等.老年住院患者營養風險篩查及營養支持狀況[J].中國老年學雜志，2013，33 (11)：2609-2611.

[21]樊榮，鄒潔，劉俊，等.50例食管癌住院患者營養狀況評價及影響因素分析[J]. 中國食物與營養，2016，22(9)：76-80.

[22]Zhang L，Lu Y，Fang Y.Nutritional status and related factors of patients with advanced gastrointestinal cancer[J].Br J Nutr，2014，111(7)：1239-1244.

[23]Chan M，Kelly J，Batterham M，et al.Malnutrition (Subjective Global Assessment)Scores and Serum Albumin Levels，but not Body Mass Index Values，at Initiation of Dialysis are Independent predictors of mortality：a 10-year clinical cohort study[J].J Ren Nutr，2012，22(6)：547-557.