超聲引導(dǎo)下行顳頰部聚丙烯酰胺水凝膠抽吸術(shù)

谷方曉　郭皓　李藝　沈劍　申福定　梁杰

[摘要]目的：探討在超聲定位并實(shí)時(shí)介導(dǎo)下行顳頰部聚丙烯酰胺水凝膠抽吸術(shù)的應(yīng)用效果，評(píng)判該法能否在注射物殘留、面部美容效果及并發(fā)癥發(fā)生等方面達(dá)到較好療效。方法：2015年9月-2017年6月筆者科室收治的行顳頰部聚丙烯酰胺水凝膠取出的25例患者為研究對(duì)象，術(shù)中超聲下異物定位，確定填充物層次，引導(dǎo)穿刺方向，注射器反復(fù)沖洗、抽吸異物，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抽吸狀況，術(shù)后隨訪，對(duì)并發(fā)癥、面部形態(tài)等問題進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：25例中17例異物徹底取出，8例患者經(jīng)二次手術(shù)后異物徹底取出。所有患者局部硬結(jié)消失、囊腔閉合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下行顳頰部聚丙烯酰胺水凝膠抽吸術(shù)可提高有效性、安全性及塑形性，具有較大應(yīng)用價(jià)值，可作為聚丙烯酰胺水凝膠取出的首選術(shù)式。[關(guān)鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；顳頰部；取出；超聲；抽吸

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0029-03

醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamide hydrogel，PAHG），商品名“奧美定”，是一種無(wú)色透明的粘稠液態(tài)物質(zhì)，含95%～97%水分和2.5%～5%的聚丙烯酰胺，奧美定在人體內(nèi)分解成單體丙烯酰胺（acrylamide）之后，會(huì)在局部出現(xiàn)散在結(jié)節(jié)，無(wú)菌性炎癥、注射物流散、膿性分泌物等軟組織病變及感染病變。注射物周圍組織病理提示慢性炎癥反應(yīng)，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維增生，異物肉芽腫。奧美定對(duì)腎臟有不同程度的毒副作用，丙烯酰胺單體可使神經(jīng)、肌肉功能失調(diào)，可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，注射隆胸患者有出現(xiàn)乳腺癌的可能。2015年9月至2017年6月筆者針對(duì)顳頰部PAHG注射術(shù)后25例患者應(yīng)用超聲定位、實(shí)時(shí)監(jiān)控抽吸效果的方法取出異物，較傳統(tǒng)手術(shù)方法，在有效性、安全性、塑形性方面均有諸多優(yōu)勢(shì)，效果滿意。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組共25例患者，均為女性，年齡20～45歲，其中頰部填充10例，顳部填充15例；其中因面部比例不協(xié)調(diào)要求取出者8例，因局部炎性反應(yīng)要求取出者17例；局部感染、有膿性分泌物者11例。

1.2手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)行心電圖、血常規(guī)、凝血功能、MRI及彩超檢查，明確PAHG腔隙分布范圍及層次。患者取平臥位，行靜脈誘導(dǎo)麻醉+神經(jīng)阻滯麻醉，必要時(shí)可行氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪單，術(shù)中超聲探測(cè)異物囊腔數(shù)量、大小、深度以及與周圍組織關(guān)系，探查定位后，超聲引導(dǎo)下將20ml注射器及穿刺針頭探入異物存留區(qū)，穿刺針位于囊腔內(nèi)時(shí)緩慢注入生理鹽水，注射器負(fù)壓抽吸稀釋后的異物，肉眼下為淡黃色米糊樣液體，反復(fù)注水沖洗，抽吸7～8次，直至吸出液體無(wú)異物顆粒為止。使用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腔隙閉合情況，并與術(shù)前檢查結(jié)果相對(duì)比，反復(fù)驗(yàn)證，同法按腔隙由大至小沖洗、抽吸腔隙內(nèi)異物，直至超聲下未見暗性區(qū)域，拔出注射器，加壓包扎。感染患者術(shù)后靜脈輸注抗生素3d，24h內(nèi)拔出引流條。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)取出的PAHG顆粒行病理檢查，術(shù)后注意觀察患者局部炎癥反應(yīng)情況，復(fù)查血常規(guī)、胸片。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年密切隨診，收集照片、影像資料，對(duì)術(shù)前、術(shù)后照片對(duì)比，并觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，面部形態(tài)有無(wú)改善，有無(wú)局部炎性反應(yīng)及B超下有無(wú)腔隙殘留，必要時(shí)可行MRI檢查，若回聲團(tuán)>0.6cm考慮為異物殘留。

2結(jié)果

25例患者術(shù)中及術(shù)后超聲復(fù)診均未見異物腔隙，其中17例患者異物徹底取出，1年內(nèi)未再發(fā)紅腫、分泌物形成等感染征象，形態(tài)不對(duì)稱得以糾正，顳頰部平順自然，無(wú)凹凸不平；8例患者二次手術(shù)后異物腔隙完全閉合，對(duì)比術(shù)前散在諸多小規(guī)模異物腔隙，異物清除率100%，單次有效率68%。術(shù)后MRI提示：8例患者術(shù)區(qū)T2脂肪抑制信號(hào)下仍有少量高密度影，予二次手術(shù)后復(fù)查MRI均未見PAHG殘留。所有患者術(shù)后均無(wú)局部炎性反應(yīng)、面神經(jīng)損傷、眼及顱內(nèi)動(dòng)靜脈栓塞，術(shù)區(qū)無(wú)手術(shù)瘢痕、無(wú)針孔痕跡，術(shù)后形態(tài)恢復(fù)滿意。術(shù)中取出的小米糊樣注射物，送檢PAHG周圍變性組織病理檢測(cè)結(jié)果為慢性炎癥組織，見圖1。術(shù)中動(dòng)態(tài)抽吸過程見圖2。

3典型病例

某女，30歲，10年前在某美容診所接受PAHG顳部、頰部注射，術(shù)后10年自覺右側(cè)顳部發(fā)熱、疼痛，口服消炎藥、熱敷均無(wú)效，來本院要求取出。入院檢查：雙側(cè)顳頰部可觸及皮下硬結(jié)，右側(cè)結(jié)節(jié)較大，伴皮溫升高，壓痛明顯。術(shù)前行超聲檢查提示：雙側(cè)顳部、頰部皮下層、肌層可見大小不等的數(shù)個(gè)無(wú)回聲區(qū)。向患者交代病情，解釋散在腔隙較多，部分情況需二次取出，經(jīng)患者同意后，予靜脈麻醉+局麻，在超聲定位下抽吸異物，超聲監(jiān)控抽吸效果。術(shù)后1個(gè)月隨訪，無(wú)紅腫熱痛等炎性反應(yīng)，顳頰部未見凹凸不平，超聲下僅見少許小體積無(wú)回聲區(qū)。見圖3～4。

4結(jié)論

4.1超聲引導(dǎo)下行抽吸術(shù)具有精細(xì)塑形能力：眾所周知，眼、嘴是面部最重要的美學(xué)單位，情感借由眼、唇得以充分表達(dá)。人的審美習(xí)慣，均是由內(nèi)向外的，外眥是眼部線條的結(jié)尾處，最能給人以回味且深刻的感受，口角亦是如此；顳部與外眥、頰部與口角相互毗鄰，顳頰部凹凸適宜的立體線條可以延續(xù)并襯托外眥及口角的情感表現(xiàn)力。從美學(xué)角度講，顳部、頰部PAHG取出手術(shù)，必須兼?zhèn)鋵?duì)凹凸體積變化的再塑造能力。傳統(tǒng)直視下取出的手術(shù)方法，僅能夠處理較大異物腔隙，術(shù)后易形成凹陷外觀，PAHG顆粒流動(dòng)性強(qiáng)，常散布于各個(gè)間隙，超聲定位下抽吸時(shí)可根據(jù)凹凸面，在不美觀的凸起部位，抽吸小范圍異物腔隙，從而做到各個(gè)亞單位的精細(xì)再塑造。且傳統(tǒng)手術(shù)方法需要切除部分組織并大范圍擠壓，術(shù)后易出現(xiàn)顳頰部皺褶樣外觀，破壞了顳頰部線條的延續(xù)性，而在超聲精細(xì)定位下抽吸，極大程度上避免了組織損傷，保留了組織的韌性與張力，可使顳頰部線條流暢平順，同時(shí)避免了面神經(jīng)細(xì)小皮支的損傷，保留了細(xì)微表情，提升了動(dòng)態(tài)美感。

4.2超聲引導(dǎo)下行抽吸術(shù)可提高有效性：顳部解剖層次分為皮膚、菲薄的脂肪組織，顳淺筋膜、顳中筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌筋膜、顳肌、骨膜。頰部解剖層次分為皮膚、脂肪層、頸闊肌、頰脂墊、頰肌、口腔黏膜。顳頰區(qū)域解剖層次過多、各筋膜間隙疏松，國(guó)內(nèi)較多美容機(jī)構(gòu)注射水平差異較大，將異物注射于各個(gè)層次，加之PAHG為液態(tài)顆粒，散布于各個(gè)解剖間隙（見圖5～6），傳統(tǒng)手術(shù)通過剝離、切開等方法無(wú)法做到將上述筋膜間隙全部打開，且損傷過大，而水凝膠透聲性能好，PAHG與正常組織介質(zhì)差別顯著，超聲顯示清晰，微細(xì)結(jié)構(gòu)可得以顯現(xiàn)，使抽吸更加準(zhǔn)確，更多層次間隙的PAHG可被取出。超聲復(fù)查無(wú)注射物樣無(wú)回聲殘留。

4.3超聲引導(dǎo)下行抽吸術(shù)可提高安全性：在頸闊肌下，面神經(jīng)頰支從腮腺前緣中部穿出，與腮腺導(dǎo)管并行于頰脂墊淺面，在頰脂墊內(nèi)，可見面動(dòng)靜脈走行其中。顳淺筋膜、顳中筋膜間隙內(nèi)，面神經(jīng)顳支走行其中，緊貼顳淺筋膜淺面，顳淺動(dòng)靜脈走行其中，以顳淺靜脈最為表淺，顳淺動(dòng)脈與眶上動(dòng)脈存在吻合支，同屬眶周血管網(wǎng)；顳深筋膜深淺兩層間，顳中動(dòng)靜脈走行其中。傳統(tǒng)手術(shù)多通過擠壓等方法取出“奧美定”顆粒，易導(dǎo)致PAHG顆粒依次通過顳淺動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、眼動(dòng)脈而進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀后短動(dòng)脈；于頰部擠壓，異物顆粒亦可通過細(xì)小分支逆行進(jìn)入面動(dòng)脈，由鼻背動(dòng)脈進(jìn)入眼動(dòng)脈，造成失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。靜脈壁纖薄，韌性小，傳統(tǒng)術(shù)式軟組織拉扯力度較大，易造成術(shù)中靜脈破裂或術(shù)后遲發(fā)性血腫，注射PAHG患者，多因局部慢性炎癥、慢性肉芽腫導(dǎo)致的面部畸形而行取出手術(shù)，傳統(tǒng)術(shù)式通過肉眼很難在慢性炎癥組織中準(zhǔn)確識(shí)別解剖層次，極易誤傷重要血管神經(jīng)。通過超聲定位，可有效避免局部擠壓，預(yù)防動(dòng)靜脈栓塞；通過直接定位異物腔隙，可避免慢性炎癥下解剖層次識(shí)別誤差，避免面神經(jīng)損傷及剝離過程中對(duì)組織的破壞；超聲可通過血流動(dòng)力學(xué)直接探測(cè)到附近血流信號(hào)，可有效避免知名動(dòng)靜脈損傷。

因PAHG材料的特殊性，無(wú)論采取何種手術(shù)方式，均無(wú)法將其完全取出，且患者對(duì)顳頰部審美、安全要求極高，在此前提下，如何避免手術(shù)切口，兼具美容塑形，處理小規(guī)模腔隙，規(guī)避嚴(yán)重并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)等問題成為患者及術(shù)者關(guān)注的焦點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下PAHG抽吸術(shù)在上述問題中體現(xiàn)出諸多優(yōu)越性，可以作為顳頰部PAHG取出術(shù)的常規(guī)及首選手術(shù)方法。

[收稿日期]2017-11-27 [修回日期]2018-01-03

編輯/朱婉蓉