研究瘢痕子宮剖宮產中高位子宮下段橫切口的應用效果

任宏珍

（山東省陽谷縣婦幼保健院，山東 陽谷 252300）

0　引言

剖宮產作為產科領域最為常見手術，主要是指需要在產婦的子宮及腹部形成一些手術的切口的一種常見分娩方法，主要是用于當正常陰道分娩會導致產婦及嬰兒出現危險的情形[1]，在解決難產和處理危重產科中有舉足輕重的作用。近年來，醫療技術不斷提升以及相關醫療設備不斷完善，隨著輸血、麻醉、抗生素等相關領域的發展，剖宮產手術安全性得到極大的提高。據相關報道指出，在世界范圍內，剖宮產率甚至已經超過30%[2]。國內多數醫院剖宮產率達到40%-60%。隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮再次剖宮產已經成為了產科領域一種常見的手術。不過，剖宮產的缺陷仍然很明顯，在產婦的出血量、血栓最終形成率都明顯低于經陰道正常分娩的產婦。不僅如此，剖宮產對新生兒的影響也非常明顯，如在臨床出現弱視或呼吸功能障礙的概率遠遠高于經陰道分娩出生的嬰兒。有研究還發現，行剖宮產出生的嬰兒抵抗能力也比經陰道分娩的嬰兒弱。特別是對再次妊娠和生育的影響，再次妊娠分娩剖宮產手術可能性增加，發生子宮破裂、瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入的概率都明顯低于經陰道正常分娩的產婦。因此在醫學界并不提倡在缺乏醫學指征下開展剖宮產手術[3]，而再次剖宮產術因為盆腹腔粘連、子宮切口延伸裂傷、胎盤因素導致術中出血量增加，胎頭娩出困難導致新生兒病率增高，以及一些尚未明確的剖宮產對健康結局的短期和長期影響，都會增加母嬰風險。為此，我院結合常規的手術方法，對瘢痕子宮患者采用高位子宮下段橫切口的手術方案，有效減少切口延伸裂傷及周圍器官損傷，促進子宮切口的愈合，而且術后排氣快、并發癥少，利于患者術后恢復，滿足了患者的再生育要求，具有較顯著的臨床作用。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年5月1日至2017年10月1日到本院接受手術的578例瘢痕子宮產婦，年齡20-38歲，平均（31.26±5.50）歲。依據瘢痕子宮手術的方法不同分為觀察組和對照組，觀察組173例，對照組405例。各項指標比較（P＞0.05），有可比性。

1.2　參考標準

觀察記錄兩組瘢痕子宮患者的手術中出血量、術后排氣時間、術后出現并發癥的概率和切口愈合的概率。評價高位子宮下段橫切口手術的顯著作用。所有患者及家屬同意并簽訂知情同意書，該研究已通過我院倫理委員會批準。

1.3　方法

給予對照組患者常規的剖宮產手術，手術前使用腰硬聯合麻醉的方式。觀察組在對照組的基礎上，采用高位子宮下段橫切口手術的方法，具體方法如下：第一，依照患者恥骨聯合上原橫切口或縱切口去除瘢痕切開的方式進入，然后將其脂肪層剪開，當筋膜暴露后將其按照橫向或縱向的方式剪開。第二，注意觀察兩側的腹壁淺靜脈，在正確避開其的前提下將切口延長至需要的大小。第三，鉗夾腹膜提起打開小切口，然后將腹膜打開，撕開或者剪開到胎頭的大小。第四，在子宮下段原切口上2cm處將患者子宮的漿膜層和肌層切開，再將其向兩側剪開到適合胎頭娩出的大小，遇有血管怒張或組織薄弱者，為避免切口延伸裂傷發生大出血或周圍臟器損傷，可將切口兩側向上呈弧形剪開，破膜后將羊水吸取干凈，娩出胎兒。第五，鉗夾子宮切緣，分別將縮宮素10U行子宮肌層注射和靜脈滴注，娩出胎盤后干紗布清理宮腔，仔細觀察胎盤附著處出血情況并縫扎止血。第六，清理腹腔，進行切口的縫合和整理，按照順序逐層縫合腹膜、筋膜、皮下組織、皮膚。

1.4　統計學處理

使用SPSS 20.0軟件對記錄數據采取統計學的分析方法，計數資料以（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，使用t顯著性檢驗。以（P＜0.05）為差異性，有統計學參考意義。

2　結果

2.1　兩組患者術中出血量和術后排氣時間對比

觀察組患者手術中的出血量（171±75）mL明顯低于對照組（215±89）mL，P＜0.05；觀察組患者手術后的排氣時間（20±5）d明顯少于對照組（38±8）d，P＜0.05，差異有統計學意義，詳見表1。

表1　兩組患者術中出血量及術后排氣時間對比（±s）

表1　兩組患者術中出血量及術后排氣時間對比（±s）

組別　n　　術中出血量　　術后排氣時間觀察組對照組t　P 173 405 171±75 215±89 5.695 0.000 20±5 38±8 27.389 0.000

2.2　兩組患者術后出現并發癥的概率對比

觀察組患者手術后出現并發癥的概率（5.20%）少于對照組（10.12%），P＞0.05，但差異無統計學意義，詳見表2。

表2　兩組患者出現并發率的概率對比[n(%)]

2.3　兩組患者術后切口的愈合概率對比

觀察組患者手術后切口的愈合概率（97.11%）顯著高于對照組（69.38%）（P＜0.05），差異有統計學意義，詳見表3。

3　討論

剖宮產術是產科領域最為常見且最重要的一種手術方式。剖宮產已經成為處理難產和一些妊娠合并癥和并發癥的有效手術方式，對產婦和新生兒的生命維護起著非常重要的作用[4]，隨著麻醉學、輸血輸液以及手術縫合手段的不斷改進和提升，剖宮產率不斷升高。世界衛生組織研究得出結論：在人群水平，當剖宮產率高于10%時，與產婦和新生兒死亡率降低并無關聯。剖宮產可產生嚴重的，甚至是永久的并發癥，殘疾或死亡。剖宮產只應在醫學必需情況下實施。因此，在采用剖宮產時，正確的剖宮產指征對產婦有極為重要的作用，目前剖宮產手術指征順位前三的是：（1）胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫，短期內不能經陰道分娩需盡快娩出胎兒者。（2）頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。對于絕對頭盆不稱，指征明確的情況下，可以采用剖宮產手術。但在臨床上，很多時候為相對頭盆不稱。雖然，由于現有孕期檢測手段的局限性，產婦的骨盆大小的測量只能是估計，在分娩之前沒有辦法確認產婦是否適合采用經陰分娩方式，加之分娩的過程是胎兒通過多平面、多徑線的過程，受很多因素影響，但是只要是產婦在體力充沛、估計胎兒體重不大的情況下仍可以首先嘗試用經陰分娩的方式。（3）瘢痕子宮：兩次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透宮腔者。有過剖宮產史的孕婦，會使產婦容易發生子宮破裂等問題。隨著剖宮產手術的廣泛使用，瘢痕子宮出現率也在顯著上升。當瘢痕子宮再次發生妊娠后，剖宮產手術的風險程度明顯提升，選擇合理的手術辦法對產婦及新生兒有重要的影響。瘢痕子宮在剖宮產手術指征順位中為第三，查閱一些同行專家的報道，瘢痕子宮和社會因素在剖宮產手術指征的順位逐漸上升。另外，剖宮產后并發癥對產婦和胎兒的影響也非常明顯，所以近年來已經成為醫學界的一個熱點問題。有研究發現，瘢痕子宮再次進行手術產的患者比初次進行該手術的患者發生并發癥的概率高，常出現子宮破裂、前置胎盤等危險的癥狀，對不良的妊娠結局也有明顯的影響[5]。近年來研究發現，改良子宮下段的橫切術與縱切相比較，可以顯著減少手術的周期，對傷口的愈合作用明顯[6]。本研究正是在這樣的背景下，旨在探索最佳的瘢痕子宮剖宮產方式。研究發現，瘢痕子宮采用高位子宮下段橫切口的患者出血量少于采用常規剖宮產手術的產婦（P＜0.05），分析其原因主要和減少了子宮切口延伸裂傷、周圍組織損傷有關系[7-8]。在手術后的排氣時間和發生并發癥概率方面，觀察組患者顯著少于對照組，這說明采用高位子宮下段橫切口手術的患者手術后恢復時間較短，主要原因是高位子宮下段橫切口在原切口上2cm切開子宮，避開了彈性差、伸展困難的原切口，切口血運好，張力相對較小，疼痛感小于采用原切口進入子宮手術方法的患者，手術后患者可以早期進行適當活動，利于惡露排出，促進腸蠕動恢復，減少術后并發癥的發生，加快身體的恢復。本研究通過實驗證明，采用高位子宮下段橫切口手術的患者的術后并發癥概率明顯低于對照組（P＜0.05），表明此種手術方式的安全系數相對較高。

表3　兩組患者切口的愈合概率對比[n(%)]

綜上所述，本院采用高位子宮下段橫切口的方式對瘢痕子宮的患者有非常重大的意義，它能有效減少出血量，減少手術排氣的時間和并發癥發生的概率，提升患者術后切口的愈合率，具有較為顯著的臨床效果。

[1] 羅樂平,楊飚.高位子宮下段橫切口手術與傳統剖宮產術在瘢痕子宮剖宮產中的應用[J].浙江創傷外科,2017,22(1):50-52.

[2] 雍安翠,申凈美,張超.橫切口高位子宮下段剖宮產與改良式剖宮產術應用效果比較[J].中國鄉村醫藥,2017,24(10):18.

[3] 楊娜,杜雪艷.探討橫切口高位子宮下段剖腹產與改良式剖腹產的臨床應用[J].兵團醫學,2016,48(2):37-38.

[4] Brahmalakshmy BL, Kushtagi P. Variables influencing the integrity of lower uterine segment in post-cesarean pregnancy[J]. Archives of Gynecology & Obstetrics, 2015,291(4):755-762.

[5] Kinjo T, Masamoto H, Mekaru K, et al. Transvaginal Ultrasonographic Measurement ofLower Uterine Segment in Term Pregnant Patients with Previous Cesarean Section[J]. Open Journal of Obstetrics & Gynecology, 2016,5(12):646-653.

[6] 胡彩榮.用橫切口高位子宮下段剖宮產術和改良式腹膜外剖宮產術為產婦進行分娩的效果對比[J].當代醫藥論叢,2015,13(13):194-195.

[7] Rani PR. Ultrasonographic Evaluation of Lower Uterine Segment Thickness in Patientswith Previous Caesarean Section[J].International Journal of Science & Research, 2015,4(4):878-881.

[8] 李芳,王翠.剖宮產術后子宮切口瘢痕處妊娠臨床分析[J].河北醫藥,2016,38(16):2498-2500.