探究股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的相關(guān)因素

滕立初，陳拓，陳滌新，溫科偉

（廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院，廣西 梧州 543000）

0　引言

在臨床上，股骨頸骨折屬于髖部骨折的一類(lèi)，同時(shí)也是髖部骨折中最為常見(jiàn)的一種，占比達(dá)到50%左右[1-2]。目前對(duì)股骨頸骨折的治療方式主要是通過(guò)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，但是手術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死的幾率非常高，在10%～30%，對(duì)股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)療效評(píng)價(jià)主要根據(jù)患者股骨頭是否出現(xiàn)壞死的情況[3-4]。本文研究中對(duì)進(jìn)行股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死的相關(guān)因素進(jìn)行研究分析，旨在為以后進(jìn)行股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)作參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　資料

選擇2013年1月至2016年1月在我院進(jìn)行股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)的患者共30例作為研究分析對(duì)象，根據(jù)患者是否出現(xiàn)股骨頭壞死分為未壞死組、壞死組，30例患者中男13例，女17例，年齡34～65歲，平均（49.82±11.46）歲，排除合并其他部位骨折、手術(shù)后感染并發(fā)股骨頭壞死、病理性股骨頸骨折以及長(zhǎng)期酗酒、使用大量激素患者；納入人群年齡均在18歲以上，股骨骨折時(shí)間在21d內(nèi)，手術(shù)中均使用3枚平行倒“品”字空心螺釘加壓進(jìn)行固定，骨密度優(yōu)異符合骨折手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)定的指標(biāo)以及隨訪時(shí)間在2年以上、資料完整。

1.2　觀察指標(biāo)

進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者年齡大部分均為65歲以下患者，年齡超過(guò)60歲患者大多因?yàn)楹喜⑵渌膊　⒐琴|(zhì)疏松等比較適用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，年齡段在60歲以下的患者出現(xiàn)股骨頸骨折都與外力創(chuàng)傷有關(guān)，同時(shí)年齡越小對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的需求越大，一旦后出現(xiàn)股骨頭壞死，對(duì)患者的日常生活影響極大[5]。

根據(jù)Garden分型對(duì)骨折類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)，不完全骨折為Ⅰ型；完全骨折、無(wú)移位為Ⅱ型；骨折處有部分移位，股骨頸段有輕度的上移以及向外旋轉(zhuǎn)為Ⅲ型；骨折完全移位，股骨頸段有出現(xiàn)重度的上移以及向外旋轉(zhuǎn)為Ⅳ型，其中Ⅰ、Ⅱ型因?yàn)楣钦蹆啥说囊莆怀潭鹊突蛘邿o(wú)移位，損傷程度較小，屬于穩(wěn)定型骨折，Ⅲ、Ⅳ型因?yàn)楣钦蹆啥说囊莆怀潭容^大，損傷程度大，屬于不穩(wěn)定型骨折[6]。

使用Greden對(duì)線指數(shù)評(píng)定復(fù)位狀況，將骨折復(fù)位后，通過(guò)正位X線片顯示股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與髖關(guān)節(jié)股骨中心的壓力骨小梁的角度在160°～175°，同時(shí)側(cè)位X線片顯示股骨脛骨小梁與股骨頭主要骨小梁的角度在10°以下、骨折斷端兩側(cè)間隙在5mm以下，股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)合誤差在5mm以下，表示復(fù)位優(yōu)秀；骨折復(fù)位后，通過(guò)正位X線片顯示股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與髖關(guān)節(jié)股骨中心的壓力骨小梁的角度在160°以下或者在175°以上，同時(shí)側(cè)位X線片顯示股骨脛骨小梁與股骨頭主要骨小梁的角度在10°以上、骨折斷端兩側(cè)間隙在5mm以上，股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)合誤差在5mm以上，表示復(fù)位不佳[7]。

根據(jù)隨訪的MRI以及X線片檢測(cè)，依照Steinberg分型方式對(duì)股骨頭壞死情況進(jìn)行分型，MRI異常為Ⅰ型、股骨頭密度出現(xiàn)改變?yōu)棰蛐汀⒊霈F(xiàn)新月征表現(xiàn)為Ⅲ型、股骨頭出現(xiàn)變扁情況為Ⅳ型、關(guān)節(jié)之間間隙縮短，同時(shí)髖臼出現(xiàn)相應(yīng)改變?yōu)棰跣汀Ⅲy關(guān)節(jié)出現(xiàn)晚期退變性改變?yōu)棰鲂蚚8]。

1.3　統(tǒng)計(jì)方法

將本研究結(jié)果數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)以（%）率表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若（P＜0.05），則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

未壞死組15例，男7例，女8例，年齡在60歲以上患者9例，60歲以下患者6例；使用閉合復(fù)位治療患者7例，使用切開(kāi)復(fù)位治療患者8例；根據(jù)骨折Garden分型，14例Ⅰ、Ⅱ型，1例Ⅲ、Ⅳ型；14例復(fù)位優(yōu)秀，1例復(fù)位不佳；4例病程在22h以下，11例病程48h以上；7例手術(shù)后負(fù)重時(shí)間在3個(gè)月以下，8例手術(shù)后負(fù)重時(shí)間在3個(gè)月以上；5例取除內(nèi)固定，10例未取出內(nèi)固定。

壞死組15例，男6例，女9例；年齡在60歲以上患者8例，60歲以下患者7例；使用閉合復(fù)位治療患者9例，使用切開(kāi)復(fù)位治療患者6例；根據(jù)骨折Garden分型，2例Ⅰ、Ⅱ型，13例Ⅲ、Ⅳ型；5例復(fù)位優(yōu)秀，10例復(fù)位不佳；9例病程在48h以下，6例病程48h以上；6例手術(shù)后負(fù)重時(shí)間在3個(gè)月以下，9例手術(shù)后負(fù)重時(shí)間在3個(gè)月以上；7例取除內(nèi)固定，8例未取出內(nèi)固定。

性別、年齡、病程、手術(shù)復(fù)位方式、內(nèi)固定是否取出以及手術(shù)后負(fù)重時(shí)間與股骨頭壞死無(wú)明顯關(guān)系（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。復(fù)位情況、骨折類(lèi)型與患者手術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死有密切關(guān)系（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1　壞死組與未壞死組的性別、年齡、病程、手術(shù)復(fù)位方式、內(nèi)固定是否取出以及手術(shù)后負(fù)重時(shí)間因素比較

表2　壞死組與未壞死組復(fù)位情況、骨折類(lèi)型因素比較

3　討論

目前在醫(yī)學(xué)界中，對(duì)股骨頸骨折患者行內(nèi)固定手術(shù)后股骨頭出現(xiàn)壞死是否與手術(shù)復(fù)位方式之間有關(guān)系存有爭(zhēng)議，閉合復(fù)位手術(shù)方式不會(huì)對(duì)損傷股骨處的血供造成二次傷害，同時(shí)更加有利于骨折斷端的恢復(fù)愈合，但是對(duì)于骨折移位比較嚴(yán)重患者的治療效果不佳，如Ⅳ型骨折患者[9]。但是進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位手術(shù)方式對(duì)患者股骨頭的血供會(huì)造成反復(fù)、多次的傷害[10]。優(yōu)秀的復(fù)位能夠?yàn)楣钦蹟喽颂峁└嗟慕佑|面，進(jìn)而提高愈合率以及內(nèi)固定的穩(wěn)定性，同時(shí)避免對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)動(dòng)脈的扭曲，更多的保留股骨頭的殘留血供[11]。在本文研究中切開(kāi)復(fù)位方式與閉合復(fù)位方式手術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死的情況無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

股骨頸骨折后會(huì)導(dǎo)致骨折移位，同時(shí)破壞股骨頭的血供，是一種囊內(nèi)骨折，因?yàn)橛泄晒穷^以及頸的解剖結(jié)果的特點(diǎn)，環(huán)繞股骨頸的關(guān)節(jié)囊外基底動(dòng)脈對(duì)股骨頭的血供達(dá)到70%，因此當(dāng)股骨頸出現(xiàn)骨折并移位時(shí)非常容易出現(xiàn)血管的痙攣、栓塞以及斷裂，造成嚴(yán)重后果，破壞對(duì)股骨頭的血供，導(dǎo)致股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死，當(dāng)受外力越大，造成的骨移位就越明顯，同時(shí)對(duì)血管的損傷就越嚴(yán)重[12]。在臨床上對(duì)股骨頸骨折類(lèi)型的分析一般使用Garden方式進(jìn)行分型，通過(guò)該種方式能夠?qū)颊叩墓晒穷i骨損傷程度進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷[13]。本文研究中Ⅰ、Ⅱ型骨折患者后期出現(xiàn)股骨壞死的幾率明顯低于Ⅲ、Ⅳ型的骨折患者（P＜0.05），表示骨折損傷程度會(huì)直接影響到手術(shù)后股骨頭出現(xiàn)壞死的情況。

在對(duì)股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)后，因大量的髖部肌肉的收縮會(huì)對(duì)骨折兩端作用非常大的剪切力，同時(shí)出現(xiàn)骨線對(duì)線不佳或者復(fù)位不佳的情況是，骨折面所承受的剪切力會(huì)明顯的增加，使得骨折斷端更加的不穩(wěn)定，影響骨折部位表面受損血管的恢復(fù)重建，進(jìn)而造成股骨頭的壞死[14]。同時(shí)相關(guān)的研究表示，骨折復(fù)位不佳會(huì)影響到股骨頭與髖臼以及前傾角的位置，導(dǎo)致承受應(yīng)力集中在股骨頭的表面，使得股骨頭中骨小梁的微型結(jié)構(gòu)出現(xiàn)重排，當(dāng)重排之后的骨小梁對(duì)髖臼的所需應(yīng)力不能適應(yīng)就會(huì)導(dǎo)致骨小梁出現(xiàn)塌陷、退化、吸收等情況，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭出現(xiàn)壞死情況。在本文研究中，復(fù)位優(yōu)秀的患者出現(xiàn)股骨頭壞死的幾率明顯低于復(fù)位不佳的患者（P＜0.05），表示在治療中骨折復(fù)位的不佳會(huì)直接影響到手術(shù)后股骨頭出現(xiàn)壞死的情況。

綜上所述，股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)后會(huì)受到多方面的因素而出現(xiàn)股骨頭壞死，其中最重要的影響因素為復(fù)位狀況以及骨折類(lèi)型。

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