患側股靜脈穿刺在左下肢深靜脈血栓介入治療中的應用

王 彬, 王秀平, 劉 建, 姚中強, 張 巖, 李 晨

(江蘇省徐州市第一人民醫院介入科, 江蘇 徐州 221002)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是下肢常見的靜脈血管阻塞性疾病,近年來,采用介入導管溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)治療顯示出良好的療效,臨床應用愈加廣泛[1]。下肢深靜脈血栓CDT治療的插管通常是采用經健側股靜脈入路或頸靜脈入路的逆行途徑,以及經患側腘靜脈或大小隱靜脈入路的順行插管途徑。我院從2004年3月至2009年10月間,對18例經右側股靜脈或頸靜脈入路插管失敗的左下肢DVT患者嘗試左側股靜脈穿刺的方法,結果16例穿刺插管獲得成功,取得了良好的治療效果,現介紹如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:18例患者,男 7例,女 11例;年齡35-66歲(中位44.5歲);病程 1-14d(中位 6.7d);臨床均表現為左下肢中-重度腫脹和/或靜脈淤血征像;其中10例有外傷或手術史,8例無明確誘因;18例患者介入治療前均經彩超證實為左髂股靜脈不全性阻塞。

1.2 治療方法:先經右側股靜脈穿刺,置入5F導管鞘,引入5F豬尾巴導管行下腔靜脈造影以觀察下腔靜脈及雙側髂靜脈開口有無血栓;引入5Fcobra或SIM導管探查左側髂總靜脈和髂外靜脈,上述患者探查失敗或導管插入失敗后,將導絲引入右側頸內靜脈作為穿刺的定位標志,行頸內靜脈穿刺,插入5F單彎導管再次對左側髂總和髂外靜脈探查和插管。反復嘗試仍不能成功者,則行左側股靜脈直接穿刺,抽出少許靜脈血或血栓時,則注射少量造影劑,證實穿刺針位于股靜脈內后,插入0.035導絲,引入5F血管鞘鞘心,再次注入少量造影劑證實位于股靜脈后,使用超滑導絲探查髂外和髂總靜脈直至導絲進入下腔靜脈。然后換入交換加強導絲從右側股靜脈或頸靜脈血管鞘穿出或引入抓捕器將導絲拉出,建立導絲軌道,再將導管從右股靜脈或頸靜脈插入左髂股靜脈造影并留置。左側穿刺處加壓包扎12h或用沙袋壓迫4h后即可進行導管溶栓治療。尿激酶每日80-120萬U,分4次經導管加壓推注。溶栓過程中采用低分子肝素5000U皮下注射,一日兩次。溶栓治療48-72h復查造影觀察血栓溶解情況,及時調整溶栓導管位置和尿激酶用量。對3例伴有髂總靜脈嚴重狹窄者,溶栓結束后還輔以球囊擴張。全部病例溶栓結束后繼續口服華法林進行抗凝治療。4例被置入下腔靜脈臨時濾器,溶栓結束后將濾器取出。

2 結 果

本組18例患者中6例為探查左側髂總靜脈失敗,其中發生血管損傷穿孔3例;3例為探查髂外靜脈失敗;9例為導管無法插入股靜脈。16例從左側(患側)穿刺入路獲得成功,其中1例穿刺插入導絲后形成夾層再次穿刺進入股靜脈真腔,2例失敗改從足背靜脈加壓推注溶栓。穿刺插管成功的16例經DSA造影發現髂總靜脈起始段重度狹窄11例,大塊陳舊血栓4例,髂外靜脈明顯狹窄3例;髂股靜脈內均充滿新鮮血栓,大部分側枝靜脈內也充滿血栓;經3-14d導管溶栓后,下肢腫脹全部消除,DSA造影顯示新鮮血栓均被溶解;溶栓中未出現肺栓塞病例,無尿激酶溶栓相關的重要臟器出血等嚴重并發癥。左股靜脈穿刺處未出現明顯皮下淤血和血腫。隨訪1-48個月,18例中12例完全恢復正常,4例留有活動后輕度下肢腫脹,2例穿刺插管未成功從足背靜脈注射者留有靜息或活動后輕中度下肢腫脹。

圖例說明:圖1右側股靜脈入路反復探查左側髂外靜脈未成功圖2行左側(患側)股靜脈順行穿刺成功圖3插入5F導管鞘芯造影顯示出較細的髂外靜脈圖4將導絲插入下腔靜脈圖5用抓捕器將導絲拉至右側髂總靜脈圖6成功建立左右股靜脈間導絲軌道圖7從右側將導管插入左側造影顯示股靜脈內充滿血栓圖8經導管溶栓后血栓完全消失

3 討 論

下肢深靜脈血栓(DVT)是下肢較常見的靜脈血管阻塞性疾病,近年來發病率有逐年上升趨勢,據報道發病率高達7%-58%[2,3]。無論采用傳統的單純抗凝、手術取栓、全身靜脈溶栓,還是后來使用的足背靜脈加壓推注療法,其臨床效果及安全性都不盡人意。近年來,采用介入導管溶栓(CDT)治療,顯示出良好的治療效果,臨床應用越來越廣泛。2008年ACCP指南中對于急性DVT(≤7d)已推薦采用CDT治療,對于髂股靜脈近端的廣泛的DVT(≤14d)者,CDT治療能減少血栓后綜合癥(post thrombotic syndrome,PTS)的發生[4,5]。

目前CDT治療導管插入血栓的途徑有經健側股靜脈或頸靜脈的逆行插管方法,也有經患側腘靜脈或大小隱靜脈的順行法。介入醫生根據其習慣和對技術掌握的熟練程度進行選擇,幾種方法各有所長,也各有利弊,均沒有100%的成功把握。由于下肢DVT多見于左下肢,據報道是右側的2-8倍[6,7],這與左側髂靜脈狹窄、閉塞(即Cockett綜合征)或解剖變異密切相關,也是造成左髂股靜脈插管比較困難的原因之一。

我院對經健側股靜脈或頸靜脈的逆行插管失敗的18例患者,嘗試采用直接經患側股靜脈穿刺,建立左右導絲軌道后再至右向左插管的方法,16例取得成功,沒有出現并發癥,因此,技術可行。

3.1 患側(左側)股靜脈穿刺:股靜脈的成功穿刺是進行髂靜脈探查的前提,但由于患側股靜脈內充滿著血栓,穿刺針進入股靜脈管腔也多不會像正常股靜脈穿刺那樣能非常通暢地抽到靜脈血;技術上穿刺點、穿刺方向和穿刺深度的選擇同正常股靜脈穿刺相同,當抽出比正常靜脈血更暗紅的微量血或血栓時,提示穿刺針已穿入股靜脈,固定穿刺針注射2mL稀釋造影劑,證實穿刺針位于股靜脈內后插入導絲;導絲行走方向正確,患者無明顯疼痛感,說明導絲可能位于股靜脈真腔中,引入5F血管鞘的擴張管,再次造影進行證實。

3.2 探查髂靜脈:從患側股靜脈順行探查髂靜脈比較容易,但由于左側髂靜脈的狹窄、閉塞、畸形以及伴隨的側支血管等解剖因素,因此,探查時應耐心細致防止導絲穿破血管或進入到側支靜脈血管內。先用0.035超滑軟泥鰍導絲探查,邊探查邊造影確保導絲位于髂股靜脈真腔或主干內,直至導絲能探入下腔靜脈,將5F導管引入后再交換入0.035加硬導絲。

3.3 建立導絲軌道:股靜脈的穿刺成功和髂靜脈的成功探查是建立導絲軌道的前提,只需調整從左側插入的單彎或COBRA方向,將導絲從右側股靜脈或頸靜脈鞘管內穿出,經濟條件好的使用抓捕器就能更容易將導絲拉出,建立左股靜脈→右股靜脈或左股靜脈→右頸靜脈間的導絲軌道。

3.4 置入導管溶栓:導絲軌道建立后,從右向左插入溶栓導管就變得非常容易。當導管插至左側股靜脈穿刺處時,即可撤除導絲軌道,再沿導絲插入溶栓導管,進一步造影或探查股靜脈,決定溶栓導管放置位置。

3.5 左股穿刺處處理:溶栓導管置入后準備即刻進行溶栓治療者,穿刺處加壓包扎12h或使用沙袋壓迫4h即可;如果次日溶栓,穿刺處壓迫10min即可。本組病例穿刺插管和溶栓治療中未發生明顯皮下淤血和血腫,說明操作是非常安全的。

[1]Baldwin ZK,Comerota AJ,Schwartz LB.Catheter-directed thrombolysis for deep venous thrombsis[J].Vas Endovasc Surg,2004,381-389.

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