血清降鈣素原與血小板數量變化對急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情嚴重性判斷價值

張小云

(河北省廊坊市人民醫院，河北 廊坊 065000)

急性梗阻性化膿性膽管炎是由于各種原因導致膽管急性梗阻，管腔內壓力升高合并細菌性感染為主要臨床特征的梗阻性化膿性感染性疾病。肝內外膽管結石是其最常見誘發原因。急性梗阻性膽管炎好發于中老年患者，臨床起病急，病情重，部分患者感染進一步加重可合并嚴重膿毒癥、膿毒癥性休克，出現多臟器功能衰竭導致病死率上升。臨床上對于急性梗阻性化膿性膽管炎治療方法較多?？股厮幬镏委煛如R下介入手術與開腹或腹腔鏡下膽管引流術等均有助于解除膽管梗阻，加速病情痊愈。部分患者病情進展較快，一旦出現診斷延誤，極易導致病情短時間內惡化，預后不良。因此，及時判斷急性梗阻性化膿性膽管炎病情嚴重性有助于選擇治療方案。降鈣素原是診斷細菌性感染常用血清生物學標志物，既往也有研究表明血清降鈣素原對于判斷膿毒癥病情嚴重性具有一定價值[1]。血小板計數是臨床常見實驗室炎癥指標。有研究顯示重癥感染患者其血小板數量也呈一定規律變化[2]，血小板數量變化對于急性梗阻性化膿性膽管炎患者是否具有一定指導意義，臨床尚不確定。本研究探討血清(PCT)與血小板數量(Plt)變化對急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情嚴重性判斷。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年5月—2017年5月診斷急性梗阻性化膿性膽管炎患者150例，男85例，女65例；年齡51～87(68.09±6.37)歲；體質量指數(27.85±2.23)kg/m2；伴糖尿病51例，高血壓病99例。急性梗阻性化膿性膽管炎診斷符合《外科學》第8版中診斷標準[3]。膿毒癥與膿毒癥性休克診斷符合2012年國際嚴重膿毒癥及膿毒癥性休克診療指南[4]。入選標準：①臨床存在急性上腹部疼痛、發熱、黃疸癥狀；②超聲示肝內外膽管與膽總管擴張；③實驗室檢查示白細胞總數>10×109L-1，總膽紅素、未結合膽紅素水平升高。排除標準：①膽管癌、胰腺癌等惡性腫瘤導致膽管狹窄、阻塞患者；②嚴重血液系統疾患；③合并急性胰腺炎、慢性阻塞性肺病等其他部位急性感染性疾病者。所有治療獲得患者或者家屬知情同意，簽署知情同意書。依據患者病情嚴重程度分為急性梗阻性化膿性膽管炎組(A組)、急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥組(B組)、急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克組(C組)，3組患者性別、年齡、體質量指數與高血壓病、糖尿病患病率等基礎資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法采用免疫化學發光法檢測所有患者入院后即時、24 h、48 h、72 h血清PCT(試劑盒購自上海科偉達生物技術有限公司，嚴格按照說明書操作進行)，采用邁瑞RN390型全自動血細胞計數儀檢測Plt，計算72 h內Plt與PCT水平變化率。Plt72 h變化率=(Plt72 h-Plt入院即時)/Plt入院即時×100%。PCT72 h變化率=(PCT72 h-PCT入院即時)/PCT入院即時×100%。收集患者一般基礎資料與血生化檢查各臟器功能指標，計算急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)。

2　結　　果

2.1血小板計數與血清PCT水平及變化率比較入院即時，3組患者PCT、Plt水平差異無統計學意義(P均>0.05)。隨著時間延長，B組與C組患者PCT水平逐漸升高，C組Plt水平逐漸降低，組內不同時間點比較差異有統計學意義(P均<0.05)。入院后24 h、48 h、72 h，A、B、C組血清PCT水平逐漸升高，Plt水平逐漸下降，三組間比較差異有統計學意義(P均<0.05)。兩兩組間患者血清PCT水平差異有統計學意義(P均<0.05)，但A組與B組Plt水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組間血清PCT72 h變化率與Plt72 h變化率比較差異也有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.2相關性分析血清PCT與APACHEⅡ評分之間呈直線正相關(r=0.77，P<0.05)，Plt與APACHEⅡ評分呈直線負相關(r=-0.907，P<0.05)。見圖1及圖2。

表1　3組患者Plt與血清PCT水平及變化率比較

注：①與B組比較,P>0.05。

2.3合并膿毒癥診斷價值受試者工作特征曲線分析血清PCT診斷急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥患者曲線下面積(AUC=0.709，P<0.05)。當血清PCT水平=3.75 μg/L時，其敏感度為75.42%，特異度為84.29%，見圖3。

2.4合并膿毒癥性休克診斷價值血清PCT、Plt與變化率診斷急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克患者曲線下面積見表2。

圖1　PCT與APACHEⅡ評分相關性

圖2　Plt與APACHEⅡ評分相關性

圖3　ROC Curve of PCT

表2　急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克診斷價值

3　討　　論

急性梗阻性化膿性膽管炎患者臨床主要表現為發熱、黃疸、右上腹痛三聯征，病情嚴重者可伴有精神異常、凝血機制改變。膽管梗阻與細菌感染是臨床發病基礎。肝內外膽管結石是造成膽管梗阻最常見病因，也是急性梗阻性化膿性膽管炎發病基礎。膽管梗阻后膽汁引流不暢，淤積膽管內，造成管腔擴張，膽管內壓力升高，黏膜充血水腫，黏膜結構性屏障破壞，增加了細菌感染概率。隨著梗阻膽管腔內壓力進一步升高，受到細菌感染的肝膽管內膽汁逆流，進入肝內毛細血管，造成全身血行感染，引發膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒癥性休克發生。

血清降鈣素原是由甲狀腺C細胞分泌的降鈣素前體物質，屬于小分子肽類激素。正常情況下體內含量極微。當機體受到嚴重感染、應激損傷、大手術以及腫瘤患者中，血清降鈣素原水平顯著升高[5]。血清降鈣素原水平與細菌感染關系密切。有研究指出可以利用血清降鈣素原作為甄別細菌性與非細菌性感染診斷標志物[6]。也有研究指出可以利用血清降鈣素原水平變化作為指導臨床抗生素應用指征，臨床效果優于經驗性抗生素治療[7]。對于膿毒癥患者，血清降鈣素原水平與膿毒癥患者急性生理學與慢性健康狀況評分相關性好，對于膿毒癥病情嚴重性判斷具有較好判斷價值[8]。急性梗阻性化膿性膽管炎患者依據病情嚴重性分為不同發展階段：單純急性梗阻性化膿性膽管炎、合并嚴重膿毒癥期、膿毒癥性休克期。不同病情嚴重階段，其臨床處理措施存在差異。膿毒癥性休克期患者常伴有心率、血壓明顯異常，手術風險顯著增加，增加手術難度與臨床病死率?？股厥褂檬羌毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎字饕委煷胧?。統計發現造成梗阻性化膿性膽管炎主要致病菌為革蘭陰性桿菌、厭氧菌或者混合性細菌感染。因此，選用廣譜或者針對厭氧菌類抗生素藥物是治療關鍵。內鏡下乳頭括約肌切開術、膽管內支架植入或鼻膽管引流術是患者介入手術主要方法之一，具有微創、操作簡單等特點[9-10]。開腹或腹腔鏡下T管引流術曾經是急性梗阻性化膿性膽管炎首選治療方法，但對于部分老年高齡伴有嚴重基礎疾患患者，手術治療風險顯著增大，特別對于部分嚴重感染患者，隨著感染程度加深，繼發性骨髓造血功能抑制，骨巨核細胞生成血小板數量顯著減少，外周循環中成熟血小板數量快速下降，影響機體凝血機制，進一步加大手術治療風險。同時，嚴重感染導致繼發性遠隔臟器炎性打擊損傷也顯著增加了肝臟、腎臟與心臟等多臟器功能損傷，特別是當患者伴有高血壓、糖尿病等基礎疾患控制不良時，臟器功能負荷儲備下降，多器官衰竭發生率增高，造成臨床治療決策困難[11]。如何早期識別急性梗阻性化膿性膽管炎病情發展不同階段，對于正確診治具有積極意義。

本研究發現，入院即時3組患者PCT、Plt水平比較差異無統計學意義。隨著時間延長，B組與C組患者PCT水平逐漸升高，C組Plt水平逐漸降低。入院后24 h、48 h、72 h，A、B、C組血清PCT水平逐漸升高，Plt水平逐漸下降，血清PCT水平組間兩兩比較差異有統計學意義，但A組與B組Plt水平比較差異無統計學意義。由于急性梗阻性膽管炎臨床極易伴有膿毒癥發生，病情在短時間內變化進展較快。全身炎癥反應綜合征、嚴重膿毒癥、膿毒癥性休克均為膿毒癥同一病理過程不同發展階段。研究結果提示對于急性梗阻性化膿性膽管炎患者，動態監測血清PCT與Plt變化對于病情嚴重性具有較好臨床提示意義。其中血清PCT水平變化檢測靈敏度高于Plt變化。研究結果也證明PCT對于細菌性感染患者病情診斷的及時性,而多在細菌感染引起骨髓嚴重抑制狀態時才出現骨巨核細胞生成血小板數量下降，Plt變化更多反映了急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情嚴重性。

APACHEⅡ是臨床判斷急危重癥患者客觀綜合指標[12-13]，其指標組成包括患者一般狀況、血氣分析、實驗室檢查各臟器功能損傷以及結合既往基礎疾患給予綜合評分，評分越高代表病情越危重。研究發現急性梗阻性膽管炎患者血清PCT與APACHEⅡ評分之間呈直線正相關，Plt與APACHEⅡ評分呈直線負相關。表明血清PCT、Plt與反映急性梗阻性化膿性膽管炎病情嚴重程度APACHEⅡ評分具有較好相關。當血清PCT水平為3.75 μg/L時，其敏感度為75.42%，特異度為84.29%。當血清PCT為8.79 μg/L,72 h PCT變化率>65%時，診斷急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克敏感度為72.16%，83.95%，特異度為70.98%，89.97%。

血清PCT與Plt水平變化率是指在一段時間內二者前后比值變化幅度。既往有研究提出血清降鈣素原變化率較單一時間點絕對值變化更能敏感反映病情變化幅度[14]。血清降鈣素原變化率對于急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情預后意義尚無研究，臨床觀察發現當膿毒癥患者病情好轉時，血清PCT與Plt水平顯著改善。急性梗阻性化膿性膽管炎患者臨床病情發展存在鮮明的節點特征，不同階段病情預后存在極大不同。研究發現3組間血清PCT 72 h變化率與Plt 72 h變化率差異有統計學意義，提示臨床可以利用血清PCT水平與Plt變化率指標分析病情預后。急性梗阻性化膿性膽管炎患者一旦出現Plt下降，臨床多合并心率升高，血壓下降等休克表現，此時，采用最直接、最簡單方法早期解除膽管梗阻是患者痊愈基礎。如何早期判斷急性梗阻性化膿性膽管炎患者合并膿毒癥性休克發生尚缺乏研究。研究以Plt水平與Plt變化率為指標，采用受試者工作特征曲線分析發現當外周血Plt為89×109L-1,Plt變化率>49%時，診斷急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克敏感度為69.45%，80.46%，特異度為75.18%，83.47%。表明外周Plt數量變化與變化率對于急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克患者具有較好的診斷價值,提示臨床應該關注上述兩個指標變化趨勢，以利于病情的及時判斷。

綜上所述，血清PCT、Plt變化與急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情嚴重性相關。入院后血清PCT水平與72 h內變化率可以預測患者合并膿毒癥發生。Plt與72 h內變化率對于急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克患者具有診斷預測價值。

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