剖宮產再次妊娠不同分娩方式的臨床結局及影響因素

葉建紅，陳雪紅，包麗麗，劉麗杰

(臨海市第二人民醫院婦產科，浙江 臨海 317016)

疤痕子宮是指剖宮產、子宮肌瘤剔除術等手術后造成子宮損傷，愈合后留存瘢痕。全球范圍內，剖宮產率遠高于世界衛生組織確定的適當水平，這與多種因素有關[1]。剖宮產瘢痕子宮再次妊娠女性將面臨分娩方式選擇的問題，Knight等[2]調查發現， 大多數婦女在剖宮產之后在條件允許的情況下可嘗試陰道分娩，但不同國家剖宮產后再次妊娠女性陰道分娩所占比率不等，美國為9%，英國為52%。近年來，隨著我國二孩政策的實施，疤痕子宮尤其是剖宮產瘢痕子宮再次妊娠率明顯升高，其對母嬰健康有嚴重影響。選擇合理的分娩時機和分娩方式對保障母嬰健康有重要意義，本文分析了剖宮產瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式的臨床結局及影響因素分析，旨在為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月至2017年1月期間在臨海市第二人民醫院分娩的177例剖宮產瘢痕子宮再次妊娠孕婦的臨床資料，患者及家屬均簽署知情同意書，本研究通過醫院醫學倫理委員會審查。入選標準：①患者此次妊娠距上次剖宮產時間超過2年；②患者無肝腎等臟器功能嚴重障礙，無精神、認知障礙；③B超檢查：子宮疤痕為子宮下段橫切瘢痕，創口愈合好，無子宮壁過度變薄區；④胎兒體重不超過3 500g。排除標準：①年齡不足18歲或超過45歲；②多胎妊娠或非足月妊娠；③強烈要求剖宮產，不接受陰道試產。

1.2研究方法

準備好急診手術、輸血等急救相關準備。所有孕婦進入產房進行陰道試產，期間禁止施加腹部壓力；一旦出現下列情況則結束陰道試產改為剖宮產：孕婦恥骨聯合處有自發痛及壓痛，先兆子宮破裂，宮縮乏力，宮頸擴張停滯超過2小時，產程已經超過12小時，胎兒出現宮內窘迫[3]。

1.3觀察指標

比較陰道分娩組和剖宮產組孕婦的年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、孕周、剖宮產次數、胎兒體重、距離上次剖宮產的時間、產時出血量、產后24h出血量、產后發熱、住院天數、新生兒Apgar評分及窒息情況。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組孕婦的一般情況比較

通過陰道試產，最終陰道分娩54例，剖宮產123例，分娩后產婦均確認無子宮破裂。陰道分娩組孕婦的年齡、BMI及胎兒體重均顯著低于剖宮產組(均P<0.05)，距上次剖宮產時間顯著長于剖宮產組(P<0.05)，而兩組孕周和剖宮產次數比較無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的一般情況比較Table 1 Comparison of general situation of pregnant

2.2兩組孕婦妊娠結局比較

陰道分娩組孕婦產時出血量、產后24h出血量及住院天數均明顯低于剖宮產組(均P<0.05)，且產后發熱發生率顯著低于剖宮產組(P<0.05)。兩組新生兒出生1minApgar評分比較無顯著性差異(P>0.05)，新生兒窒息發生率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結局比較Table 2 Comparison of pregnant outcomes of pregnant

注：新生兒Apgar評分為出生1min。

2.3陰道分娩的影響因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，孕婦BMI大、距上次剖宮產時間短、胎兒體重大是影響孕婦陰道順利分娩的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 陰道分娩的影響因素分析Table 3 Analysis of the influencing factors of vaginal delivery

3討論

3.1剖宮產瘢痕對女性再次妊娠的影響

近幾年，剖宮產瘢痕子宮再次妊娠女性顯著增加，部分女性因剖宮產切口愈合不良或瘢痕處肌層過薄而危及母兒健康[4]。剖宮產瘢痕子宮再次妊娠女性如何選擇分娩方式是近幾年熱點問題。剖宮產子宮瘢痕處收縮力差，部分孕婦分娩時出現宮縮乏力，導致胎兒宮內窘迫、窒息等，同時疤痕處的彈性弱、子宮壁薄，孕婦發生子宮破裂的風險高，尤其是妊娠足月陰道分娩時要求高強度的宮縮及腹腔壓力[5-6]。因此，臨床上為了降低相應風險多傾向于再次剖宮產結束分娩，但研究證實，剖宮產對母嬰結局有一定影響，包括產后持續出血、盆腔粘連、腸梗阻等并發癥的發生。此外，Black等[7]研究發現，無論是計劃的還是計劃外的再次剖宮產，都與兒童哮喘住院的風險增加有關。相關研究報道稱，對于曾經有剖宮產手術史的孕婦，若無明顯陰道試產禁忌征，應鼓勵進行陰道試產[8]。本研究中通過陰道試產，最終陰道分娩54例，剖宮產123例，分娩后產婦均確認無子宮破裂。陰道分娩組孕婦的年齡、BMI及胎兒體重均顯著低于剖宮產組(均P<0.05)，距上次剖宮產時間顯著長于剖宮產組(均P<0.05)。陰道分娩組孕婦產時出血量、產后24h出血量及住院天數均明顯低于剖宮產組(均P<0.05)，且產后發熱發生率顯著低于剖宮產組(P<0.05)。兩組新生兒出生1minApgar評分、新生兒窒息發生率比較均無顯著性差異(均P>0.05)，以上結果提示在嚴格掌握陰道試產指征的前提下，經陰道分娩對剖宮產瘢痕子宮再次妊娠孕婦損傷小，較安全，對母兒健康無不良影響。

3.2剖宮產瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩影響因素

本研究采用多因素Logistic回歸分析剖宮產瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩影響因素，結果發現，孕婦BMI大、距上次剖宮產時間短、胎兒體重大均是影響孕婦陰道順利分娩的獨立危險因素(均P<0.05)，分娩時子宮瘢痕愈合情況及承受的壓力是能否陰道順產的評價指標，新生兒體重過大導致子宮分娩時承受的壓力大，發生瘢痕處撕裂和宮縮無力的可能性高，所以影響陰道順產，而孕婦BMI可間接反映子宮分娩時的壓力；而距上次剖宮產時間越短，疤痕子宮瘢痕處回復差[9]。Birara等[10]從不同角度研究發現，剖宮產后再次妊娠陰道分娩成功率相關的因素包括經認證的助產士的管理、胎膜破裂后的情況以及更大的宮頸擴張，本研究未統計相關數據，在之后的研究中將進一步完善。

綜上所述，經陰道分娩對剖宮產瘢痕子宮再次妊娠孕婦損傷小，較安全，但須嚴格掌握指征，針對孕婦BMI偏大、胎兒體重偏大及距上次剖宮產時間短的瘢痕子宮孕婦應謹慎選擇。但本研究未進行院外隨訪，對陰道順產后及剖宮產后的并發癥發生情況進行對比，未來將擴大樣本量，進一步探究分析。

[1]Tully K P,Ball H L.Misrecognition of need: women’s experiences of and explanations for undergoing cesarean delivery[J].Soc Sci Med,2013,85:103-111.

[2]Knight H E,Gurol-Urganci I,van der Meulen J H,etal.Vaginal birth after caesarean section: a cohort study investigating factors associated with its uptake and success[J].BJOG,2014,121(2):183-192.

[3]陸宣平,陳友國,韓冰,等.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展[J].實用婦產科雜志, 2014,30(4):260-262.

[4]王寶蘭,侯愛琴,李華,等.瘢痕子宮再次住院妊娠不同分娩方式的研究[J].現代生物醫學進展,2013,13(21):4140-4143.

[5]Schoorel E N,van Kuijk S M,Melman S,etal.Vaginal birth after a caesarean section: the development of a Western European population-based prediction model for deliveries at term[J]BJOG,2014,121(2):194-201.

[6]胡如艷,陳嘉,王艷菊,等.不同分娩方式對瘢痕子宮再次妊娠產婦及新生兒影響的Meta分析[J].現代預防醫學,2017,44(6):1023-1027.

[7]Black M, Bhattacharya S, Philip S,etal. Planned repeat cesarean section at term and adverse childhood health outcomes: a record-linkage study[J]. PLoS Med,2016,13(3):e1001973.

[8]張園園,余后火.瘢痕子宮初次子宮不同縫合方式對再次妊娠陰道分娩的影響[J].中國婦幼健康研究,2015,26(6):1259-1261.

[9]Fitzpatrick K E,Kurinczuk J J,Alfirevic Z,etal.Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK: a national case-control study[J].PLoS Med,2012，9(3):e1001184.

[10]Birara M,Gebrehiwot Y.Factors associated with success of vaginal birth after one caesarean section (VBAC) at three teaching hospitals in Addis Ababa, Ethiopia: a case control study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2013,13:31.

[專業責任編輯：楊文方]