新都區：創新工作機制 規范定點醫藥機構協議管理

隨著成都市新都區定點醫藥機構數量不斷增長，醫保定點醫藥機構管理壓力隨之突顯。新都區醫保局積極創新工作機制，規范全區定點醫療機構醫保服務行為，確保醫保基金安全和合理支出。

今年以來，成都市新都區醫保局深入貫徹落實成都市持續打擊騙取醫療保險基金專項行動工作計劃，以加強定點醫藥機構協議管理為突破口，創新“323”工作機制，采取有效措施，轉變管理思路，有效規范全區定點醫藥機構醫保服務能力建設，筑牢醫保基金安全防線，進一步提高了醫保基金管理實效。

嚴把“三關”入口，嚴控定點醫藥機構準入標準

區醫保局對定點醫藥機構準入程序進行全流程優化，把好入口關。一是嚴把政策宣傳關。通過公示辦事流程、發放辦事指南、設置辦事窗口等形式，現場接受醫藥機構醫保準入政策咨詢，同時在線解答醫藥機構評估問題，指導醫藥機構完善服務能力建設，提升醫藥機構對醫保準入評估工作的知曉率和滿意度。二是嚴把申請受理關。嚴格審核醫藥機構申報資料，資質不齊或條件不合要求的，不予受理評估申請。三是嚴把現場評估關。協調“三方”共同參與，抽調醫保稽核、勞動保障監察、“兩定”管理業務骨干組成工作小組，開展現場評估。今年，共完成125家醫藥機構現場評估，評估通過101家，評估合格率為80.8%。

優化“兩培”方式，提高定點醫藥機構履約意識

區醫保局通過優化定點醫藥機構培訓方式，加深醫藥機構對醫保管理標準和違約成本的認識，促進醫藥機構履約意識的提高。一是擴大協議培訓范圍。在定期組織新增定點醫藥機構開展醫保協議培訓基礎上，逐步擴大協議培訓主體范圍。培訓中，對醫藥機構“日常經營管理、購藥服務、信息化建設、基礎信息變更備案”等內容進行現場講解和問答交流，加深定點醫藥機構對醫保協議內容的理解。二是新增警示教育培訓。結合醫保日常稽核發現的突出問題，對醫藥機構開展警示教育，定期通報典型違約案件查處情況，并要求醫藥機構引以為戒，舉一反三，加大醫保政策執行力度。同時，主動下沉服務，深入定點醫療機構開展專項指導，提出整改建議。今年，共組織開展21批次培訓，涉及定點醫藥機構536家，通過培訓，定點醫藥機構履約意識普遍得到提高。

強化“三查”監管，確保醫保協議執行有力

為了保障醫保服務協議執行效力，區醫保局以定點醫藥機構基礎信息清查工作為契機，采取“三查”監管方式，推動醫保協議監管工作的有序開展。一是強化日常檢查。主要對開展住院業務的定點醫療機構進行重點巡查和明察暗訪，杜絕違規及不合理就醫就診現象的發生。同時，建立并完善兩定機構基礎管理臺賬，實現動態監管。二是強化倒查監督。綜合運用醫保實時監控系統，推動靶向監管，對發現的異常指標開展稽核檢查，及時查處違規違約行為。運用醫保大數據分析結果，針對住院費用總控考核承擔金額較多和醫保監控分析通報的次均費用增長過快、次均撥付（刷卡）費用偏高的定點醫藥機構，采取約談醫藥機構負責人、現場核查等方式，倒查醫保費用發生的真實性，督促醫藥機構做好醫保費用及指標控制，規范醫保行為，提高基金使用效率。強化投訴舉報查處，做到有案必查，及時遏制醫藥機構違規違約行為，維護參保群眾的合法權益。加強部門聯動，從區行政審批局調取在冊醫藥機構基礎數據，與醫藥機構醫保留存信息進行橫向數據比對，提高定點醫藥機構備案管理監管時效。三是強化專項督查。今年以來，區醫保局結合成都市持續打擊騙取醫療保險基金專項行動，以定點醫藥機構備案信息真實性核查工作為突破口，對轄區內定點醫藥機構開展專項檢查，重點查處定點醫藥機構 “以藥換藥、以藥換物、醫保套現、超范圍經營”等違約行為。截至目前，共稽核定點醫療機構和零售藥店342家，追回違約金額17.11萬元，暫停醫保業務88家，中止醫保協議12家，有效遏制了騙取醫療保險基金的行為，維護了醫保基金安全。