壞死性胰腺炎手術治療進展

盧炯地，丁乙軒，曹 鋒，李 非

(首都醫科大學宣武醫院，北京，100053)

壞死性胰腺炎常表現為累及胰腺實質、胰周組織或僅胰腺周圍組織壞死；少有壞死僅限于胰腺實質。因此，壞死性胰腺炎可分為胰腺實質壞死、胰腺實質壞死與胰腺周圍壞死、胰腺周圍壞死。胰腺實質受累通常預示預后較差，術后并發癥發生率、死亡率均高于僅胰周壞死的患者[1-2]。感染壞死性胰腺炎(infected necrotic pancreatitis，INP)的診斷依據中華醫學會外科學分會胰腺學組指南進行[1,3-4]:(1)CT等影像學提示壞死物中可見氣體征象；(2)細針穿刺抽吸出壞死組織或革蘭染色、培養陽性；(3)臨床表現上存在懷疑感染的癥狀:①T≥38.5℃，炎性指標呈持續上升趨勢；②持續或新發器官衰竭。INP較水腫型胰腺炎患者并發癥多，預后差，死亡率高，如患者同時存在持續性器官衰竭，死亡風險增加2倍[5]。隨著外科治療理念的發展，國際上推薦的INP治療原則為“3D原則”(延遲-引流-清創)[1-2]。延遲干預的優勢在于疾病后期壞死組織與正常組織之間產生分界，此后行壞死清創，正常組織的損傷將最小化，利于更好地保持胰腺內分泌、外分泌功能，并減少術后不良事件。懷疑或確診INP后，應將延遲干預作為首要治療策略，發病最初幾周對INP的干預通常與不良預后有關，對于病情惡化嚴重的INP患者，應盡可能保守治療。疾病早期的干預指征：即在急性胰腺炎發病72 h內，懷疑或術中確診存在腸道缺血、內臟穿孔、急性出血、內臟瘺或腸梗阻、腹腔間隔綜合征等急性并發癥，早期手術可能不會產生有益的預期效果。

INP干預治療的經典術式為開放性壞死組織清創術，由Beger等首次提出，行開腹或腹膜后側方切口，以徹底清除壞死組織，術后腹部可保持開放或放置引流管進行術后連續灌洗。術后沖洗技術與手術次數、術后并發癥的減少有關[6]。但其死亡率(44%)、再手術率(22%)均較高，約32%的患者因術后并發癥需在出院6個月內再次住院治療[5,7]。目前國際上多推薦微創干預，干預手段可分為引流與清創兩個階段。

1 INP的引流術式

1.1 經皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD) PCD由Freeny等首次報道[8]，其理論基礎是在壓力下引流感染積液，以幫助患者康復或延緩病情進展，達到延期手術的目的，也可于開放清創手術后引流殘余積液[9]。PCD的指征：(1)懷疑或證實INP；(2)存在胃腸道梗阻癥狀；(3)在最大程度保守治療后仍出現病情惡化趨勢[10-11]。其優點包括：廣泛可用，可通過腹腔、腹膜后途徑進入腹部、骨盆的左右兩側，放置多個導管，并能在兩次手術之間沖洗導管。在一項以PCD治療INP的研究中[10]，70%的患者存在感染性壞死，平均放置2支引流管，術后并發癥發生率約為20%，胰瘺、腸瘺是最常見的并發癥，可通過保守治療痊愈。較少見的并發癥是腹痛、導管移位及自身局限性氣胸，潛在的危及生命的并發癥為脾動脈撕裂、結腸穿孔(很少見)。薈萃分析發現，約55.7%的患者可通過PCD獲得治愈，但文章包含眾多小樣本回顧性研究，有的研究未提供基礎數據(如干預措施、與感染有關的結果、PCD時器官衰竭患者的比例)，因此可能存在較大偏倚。一項來自荷蘭的隨機對照研究指出，在其納入的懷疑或確診為胰腺壞死的患者(n=88)中，“進階”治療組(n=44)僅35%的患者可通過PCD來避免手術[12]；62%～84%的患者行PCD后出現臨床癥狀好轉[2,5,10]，并可通過PCD來推遲手術干預，在此期間，不論患者康復或壞死物成熟后被包裹，均證明對此后的壞死清創是有益的[4,10]。因此PCD越來越多地被作為干預INP的首選，以推遲或避免手術，或作為壞死組織清除術的輔助手段[1,4,10]。

1.2 內鏡經腔道引流術(endoscopic transluminal drainage，ETD) ETD多應用于感染集中在胃后壁或十二指腸壁周圍的病例，在超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)引導下定位胃后壁或十二指腸壁的最佳穿刺部位，確定感染區域的內容，測量其與腸腔的距離，并避開血管、膽囊等正常結構[13-14]。與常規引流手術相比，超聲內鏡引導下引流成功率更高，不僅可通過定位選擇最安全的穿刺及引流部位，以降低并發癥發生率，而且可到達其他入路難以到達的壞死區域，EUS在評價、引流胰腺假性囊腫方面具有核心作用[6,14]，這些結果已在近期的前瞻性隨機對照研究中得到證實。

有學者聯合PCD與ETD治療INP，并將其命名為“雙模式引流”[15]。即在CT引導下行PCD定位胰腺壞死積液，同時行ETD，以預防胰瘺再次發生、降低單獨PCD引流的高胰瘺發生率[16]。與單純PCD相比，雙模式引流患者住院時間較長，但重復操作次數低于PCD。文獻認為，雙模式引流可完全避免胰瘺、手術清創及與手術有關的重大不良事件，患者再次清創率為0，死亡率僅為3.4%，但作者指出其結果明顯存在選擇偏差，因為只有患者包裹性壞死位于胃后壁或十二指腸周圍時才符合雙模式引流的要求。因此，其結果不能推廣至遠離消化道的包裹性壞死患者身上。

2 INP的清創術式

2.1 腹膜后入路 腹膜后入路多通過胰腺與腎旁間隙、腸系膜根部與橫結腸系膜之間的解剖通路到達壞死區域。視頻輔助腹膜后清創術(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)由van Santvoort等于2007年首次提出[17]。研究指出，與開放手術相比，VARD能明顯降低術后主要并發癥發生率與死亡率，但有的患者腹膜后壞死組織范圍較大或較深，如果VARD無法徹底清除壞死組織，仍需行開腹手術。有學者建議，在術野放置一金屬腹膜支架以支撐壞死腔道，此后在腔鏡直視下取出壞死組織；研究指出，這一策略將手術創傷、手術干預后炎癥反應降至最低，進一步降低了并發癥發生率與死亡率[18-19]。近期，有研究報道了三孔法后腹腔鏡下壞死切除術[20]與單孔腹膜后腹腔鏡下三套管清創術[21]的小樣本研究結果，主要的結果似乎與傳統VARD相似，與開放手術相比，降低了患者發病率與死亡率，但此術式多適于壞死范圍小于30%，且壞死區域位于胰周或壞死累及左側腎旁間隙的患者[20]。可通過向膿腔內注氣或注水來增加操作空間。與ETD、PCD、經腹腔入路等術式相比，腹膜后入路可避免腹腔污染的風險，具有手術時間短、壞死組織清創徹底、止血容易、操作簡單、引流方便等優點[22]。

2.2 經腹腔入路 Mori等于2005年報道了腹腔鏡手術治療胰腺壞死(laparoscopic necrosectomy，LN)的研究[23]，以腹腔鏡經胃胰腺壞死組織清除術最常用，多適于位于胃后壁已成熟的包裹性壞死[24]。研究認為，此術式降低了壞死性胰腺炎的死亡率及術后并發癥發生率。然而，研究中并未提及干預前是否證實感染存在；也未描述疾病的嚴重程度。與開腹手術相比，LN在術后并發癥(瘺、肺部感染、切口感染)方面具有明顯優勢，但死亡率無差異，且LN需行胃造口術，可能導致腹腔內感染播散。由于缺乏關于LN精心設計的前瞻性對照研究，且需要豐富的手術經驗，因此文獻不推薦將其作為INP的標準方法[2,25]。

內鏡下壞死組織清除術(endoscopic transluminal necrosectomy，ETN)由Baron等首先報道[26]。利用球囊擴張器將竇道擴至15～20 mm后，用不同的手術器械將壞死組織取出并放入胃內，去除松動的壞死組織后，再次放置多個雙尾支架及鼻囊導管，以維持瘺道，隨著時間的推移，感染的液體及潛在的壞死組織經腸道排出[12,27]。但也有研究指出，膿腫位置較深(如膿腫擴展至結腸旁溝或骨盆)或持續存在感染癥狀，導致內鏡無法徹底引流清創或控制患者癥狀，約20%的患者仍需外科手術干預[4,27]。ETN的缺點主要是需多次重復干預才能完全清除壞死組織，雖然這些重復的干預措施并未導致新發的器官功能衰竭。一項關于ETN的系統回顧研究指出(n=455)，約57%的患者被診斷為INP，患者平均需進行4次內鏡干預，81%的患者達到臨床治愈。研究結果顯示并發癥發生率與死亡率分別為36%與6%，主要并發癥為出血(18%)、胰瘺(5%)及空腔器官自發性穿孔(4%)，一種罕見但可能致命的并發癥是空氣栓塞，因為在手術清除壞死組織過程中需對腸道連續注氣[28]。

荷蘭的一項研究指出[9]，在INP患者中，雖然內鏡下“進階”式清創在減少主要并發癥或死亡方面并不優于外科“階梯”式入路，但內鏡組胰瘺發生率低，住院時間短。建議將內鏡下階梯式入路作為治療壞死胰腺炎的首選方法。研究認為，ETN更適于治療胰腺或胰周包裹性壞死，而位于結腸旁溝的側方積液則應根據積液性質(液態與固態壞死的比例)優先考慮PCD或VARD[29]。

隨著醫療技術、理念的進步與發展，在急性胰腺炎的不同演變狀態下，已有多種干預措施可用于治療胰腺及胰周壞死。目前，多數病例可在專門醫療中心采用微創技術進行治療。PCD、內鏡及腹腔鏡均是治療INP的可行方法。對于胰腺周圍廣泛壞死的患者，“進階”手術策略(PCD/ETD+VARD/ETN)可能是有效治療INP及其嚴重并發癥(如繼發腸瘺、胰管斷裂綜合征等)的最佳選擇[11,30-32]。INP最重要的干預原則是沒有哪一種方法對所有患者都是最佳的，應采用個體化手術方案，以達到最佳的治療效果[4-5,12]。