腹腔鏡胰頭癌根治術的爭議性問題及標準化流程

徐建威，展翰翔，胡三元，王 磊

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

1994年Gagner等[1]報道了世界首例腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除術，但由于早期發展階段腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)在手術時間、并發癥方面并未體現出優勢，此術式并未興起，直至2006年法國學者首次報道了大于20例的單中心病例[2]，國內也于2006年出現了LPD的個例報道[3]。我院胡三元教授于2007年開展了山東省第一例LPD。此后，LPD得到迅速發展，尤其近5年，已出現數個超過200例LPD的單中心[4]。盡管如此，有關LPD的爭議仍然存在。胰頭癌根治術能否在腹腔鏡下完成仍極具爭議。爭議焦點包括：(1)技術方面，是否安全可行；(2)手術指征方面，血管受侵犯的病例是否適合腹腔鏡手術；(3)腫瘤學方面，能否達到根治要求？本文對目前爭議問題進行了闡述，圍繞胰頭癌LPD的爭議及熱點問題進行討論，并介紹我中心胰頭癌行LPD的手術入路及程序化流程。

1 LPD能否使患者獲益

LPD作為高難度手術，具有一定的學習曲線。在學習曲線期間，手術時間顯著延長，圍手術期死亡率、并發癥顯著增加，總住院費用、手術及麻醉相關費用增加[5-6]。因此，給人的固有印象：手術時間長，手術復雜，可能達不到腫瘤根治性要求，消化道重建質量不能保證，患者不能從中獲益。但是，回顧性循證醫學證據表明，與開腹胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy，OPD)相比，LPD術后輸血比例更低，手術區域感染率更低，住院時間更短，術后并發癥及住院費用相當；從腫瘤根治的角度看，LPD清掃的淋巴結及陽性淋巴結數量與OPD相當或更多，而切緣陽性率更低[5,7]。因此，LPD可使患者獲益。

盡管如此，更多的回顧性研究對于LPD的評價并不劣于(non-inferiority)OPD[4]。這不得不讓我們思考，為什么要開展LPD，優勢在哪？筆者認為，LPD的優勢主要體現在以下方面：(1)切口優勢：大大減少了手術創傷、腹腔干擾、術后疼痛等，達到快速康復的目的。(2)腹腔鏡的固有優勢：視野、角度優勢，有助于完成更加精細的操作，如精細的血管解剖、細胰管胰腸吻合。(3)腹腔鏡手術特點：腹腔鏡手術最忌出血，因此，必須沿組織間隙進行解剖，對于手術入路及解剖層次要求更高，不但可避免或減少術中出血，也利于腫瘤的整塊切除(en-bloc)。(4)腹腔鏡手術要求更高的效率，需要制定精確的手術流程及突發事件控制預案。而這類經驗既可反哺開腹手術，也利于LPD的學習、成長、推廣及青年醫師的培養。(5)度過學習曲線后，LPD不管是在圍手術期并發癥抑或腫瘤根治性方面均展現出一定優勢。(6)接受LPD的患者，術后能更早地開始化療，術后8周內或3個月內無法化療的患者更少[8]。

2 LPD適應證

對于常規開展LPD的胰腺中心，其適應證與傳統OPD相同。但需注意的是，LPD的安全性與療效具有明顯的階段性，學習曲線期間完成的LPD與度過學習曲線后的LPD相比，不論是術中出血、手術時間、圍手術期并發癥抑或長期預后均存在顯著差異[5-6]。因此，對于初期開展LPD的中心，最好選擇胰膽管均擴張的壺腹周圍腫瘤，以利于消化道重建；待技術逐步成熟后，胰頭良性及低度惡性腫瘤、十二指腸乳頭癌、膽總管下端癌、壺腹癌、十二指腸癌或間質瘤等是較好的適應證。學習曲線階段，盡量避免選擇胰頭癌，即使無局部侵犯、腫瘤較小的T1或T2期腫瘤。這類病例，胰頭周圍往往有比較嚴重的炎癥，切除難度較大，切除過程容易出血，而且可能導致門靜脈、腸系膜上靜脈(portal vein/superior mesenteric vein，PV/SMV)撕裂、大出血，初學者往往無力控制。

3 腹腔鏡胰頭癌根治術的爭議

腹腔鏡胰頭癌根治術仍存有爭議，爭議的焦點包括：技術方面，是否安全可行；手術指征方面，PV/SMV受侵犯的病例是否適合LPD；腫瘤學方面，能否達到根治要求?

3.1 技術方面 胰頭癌往往導致膽胰管擴張，為消化道重建提供了便利，而且殘留胰腺質地硬，術后胰瘺發生率低，使術者對消化道重建更有信心。但胰頭癌的一些特點增加了鏡下切除的難度與風險。包括：(1)胰頭癌往往有比較嚴重的胰周炎癥，分離顯露困難，操作過程中容易出血。(2)胰腺周圍炎性改變，增加了PV/SMV的解剖難度。常規情況下，胰腺下緣至Henle干匯入點的距離為7.5 mm，Henle干匯入點至胰腺鉤突的距離為14.2 mm[9]，有比較充足的解剖空間。而胰頭頸部炎癥往往導致此間隙縮小或消失，使腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)的解剖顯露更為困難。(3)胰頭癌多存在PV/SMV受壓，導致區域靜脈高壓，小的無名靜脈出血也會比較兇猛。(4)胰頭乃至整個胰腺質地硬，術中解剖顯露困難，胰頭十二指腸牽拉、翻轉困難，不利于肝十二韌帶解剖及鉤突切除。(5)術前難以通過影像學評估橫結腸系膜受侵犯情況，導致術中難以顯露SMV，從而中轉開腹。而且鏡下牽拉不足，在橫結腸系膜受侵犯或粘連的情況下，可能誤傷或離斷橫結腸血管。(6)術中難以評估PV/SMV受壓迫或侵犯情況，即使腫瘤未侵及PV/SMV，腔鏡下貫穿胰后隧道也是非常危險的動作，可能撕裂PV/SMV導致難以控制的大出血。(7)胰頭癌對鉤突切除的要求更高，常常要求完全切除鉤突系膜，這就需要術者掌握腔鏡下腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)優先技術。

3.2 手術指征方面 PV/SMV受侵犯的胰頭癌是否適合LPD?對于有PV/SMV侵犯的可能切除的(borderline resectable)胰腺癌，需聯合靜脈切除重建方可做到整塊切除。對于鏡下能否安全施行靜脈切除重建，目前的報道比較少，缺乏大宗病例的研究。Cai等[10]報道了18例聯合PV/SMV切除重建的病例，其中8例為楔形切除，耗時17 min；6例節段切除+端端吻合，耗時28 min；4例人工血管搭橋，耗時48 min。其中1例因脾靜脈出血中轉開腹。術后3例患者出現A級胰瘺；1例因術后抗凝，導致腹腔出血，后行保守治療。Croome等[11]報道，與58例聯合血管切除重建的OPD相比，31例聯合血管切除重建的LPD術中出血量更少，術后住院時間更短，而并發癥、血管通暢率、死亡率及術后生存時間等差異無統計學意義。總之，聯合靜脈切除重建，對手術技巧要求較高，對于高水平的團隊可選擇性開展。但患者能否從腔鏡手術中獲益，仍值得進一步探討。

3.3 腫瘤學方面 胰頭癌LPD能否達到根治要求?評估胰腺癌根治性的主要指標：R0切除率及淋巴結清掃數量。Croome等[8]發現，與214例胰頭癌OPD相比，108例胰頭癌LPD淋巴結清掃率、淋巴結轉移陽性率及R0切除率差異均無統計學意義。也有學者報道[12-13]，與OPD相比，LPD清掃淋巴結數量相當或更多，切緣陽性率相當或更低。這提示我們，熟練掌握腹腔鏡技術，充分發揮腹腔鏡技術優勢，可能獲得更好的根治效果。這種優勢也體現在患者的生存時間方面。LPD組與OPD組中位生存時間(25.3個月vs. 21.8個月)差異無統計學意義(P>0.05)，但LPD組局部復發率(15% vs. 27%)低于開腹PD組(P<0.05)[8]。

正是基于上述胰頭癌的特點及根治性要求，我們不能簡單的將開腹手術入路復制到腹腔鏡手術中，應結合腹腔鏡手術的特點，探索更為安全、高效的手術入路及程序化操作流程[14]。要求術者具備熟練的腔鏡操作技術、危機及突發狀況處理能力，如動脈出血及大靜脈出血。同時，需把握好中轉時機。除危急情況下的被動中轉，更應結合術中情況量力而行，主動從容中轉。

4 腹腔鏡胰頭癌根治術的程序化流程

LPD如火如荼地開展，外科醫師已不再滿足于能完成一臺手術，而是越來越關注手術的高效性、程序化、流程化[15-16]。筆者團隊曾撰文指出[17]，精確的入路與解剖層面、精心規劃的手術流程與重建過程能提高手術安全性，降低中轉率，提高手術效率，利于LPD迅速成熟及推廣。

我們在長期臨床實踐中建立了腹腔鏡胰頭癌根治術的程序化流程。首先，結腸后操作。充分利用橫結腸系膜根部的半透明區(透過此處可觀察到十二指腸降部至水平部的轉折部分)，結腸后入路解剖顯露出十二指腸及近端空腸、胰頭、下腔靜脈、左腎靜脈、SMA、SMV及Henle干[14]。然后，結腸前操作，圍繞胰頭順時針解剖。具體來說：(1)于中部自左向右打開胃結腸韌帶，自前方顯露胰頭頸部、十二指腸；(2)自下向上打開十二指腸側腹膜，與結腸后入路已完成的解剖結構“會師”；(3)切除膽囊、離斷膽總管(暫時夾閉)，自右向左解剖肝十二指腸韌帶及小網膜，廓清區域淋巴結，顯露肝總動脈(common hepatic artery，CHA)、胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery，GDA)、PV，進一步評估腫瘤的可切除性；(4)斷十二指腸(保留幽門)或遠端胃；(5)將空腸近端牽拉至腸系膜根右側，并切斷空腸，然后根據腫瘤侵犯情況，先行切除胰頸部或鉤突；(6)常規完成導管-黏膜的胰腸吻合、膽腸吻合、全腔鏡或輔助十二指腸(胃)空腸吻合。

該程序化流程的優勢主要體現在以下方面：(1)入路優勢：率先完成SMA先行，評估腫瘤可切除性，同時有助于發現并保護變異右肝動脈；完成16組淋巴結活檢與清掃，利于手術策略的制定及擴大淋巴結清掃；可于右側解剖或接觸SMV，評估胰頭部腫瘤靜脈侵犯情況，及早為靜脈切除重建做準備或計劃性中轉開腹；對于有橫結腸系膜粘連或侵犯的患者，利于結腸血運的保護；對于診斷明確，有靜脈侵犯的患者，可先行離斷鉤突。此入路對于肥胖患者更具優勢，幾乎不受體重指數的影響。(2)No-back：操作過程中，除由結腸后轉入結腸前需要大范圍調整視野及操作平面外，余下步驟循序而進，避免了視野大幅度轉換及胰頭的翻轉擠壓。(3)可切除性評估更充分：在離斷胃及胰腺前已解剖出SMA、CHA、GDA、胰腺外PV及SMV，利于術者評估腫瘤切除難度及風險、從容中轉或終止手術，并做好預防措施，預置血管阻斷帶，提高手術安全性。

腹腔鏡胰頭癌根治術在技術上是可行的，能達到與開腹手術相當的根治性效果，并展現出一定優勢。但學習曲線更長，必須有開腹胰頭癌廓清的經驗及熟練的腔鏡技術，尤其應掌握SMA先行技術及其周圍淋巴結清掃，否則患者難以獲益。選擇合適的病例、合理的手術入路、建立標準化手術流程，可提高手術安全性與根治性。