加速康復外科理念指導下微創手術在胰腺外科的應用與思考

田孝東，楊尹默

(北京大學第一醫院，北京，100034)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是指在多學科協作基礎上，通過一系列具有循證醫學證據的圍術期優化處理措施，達到減少創傷應激反應、促進患者康復的目的。近年，ERAS理念及路徑已在我國臨床實踐中得到廣泛認同與開展，在胰腺外科領域中得到逐步開展，但與其他術式相比仍相對滯后[1]。胰腺外科涉及多種手術方式，如胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)、胰體尾切除術、胰腺節段性切除術、保留十二指腸的胰頭切除術、胰腺腫瘤剜除術等，術式復雜程度差異較大，均具有手術難度大、術后并發癥發生率高等客觀因素，導致ERAS理念在胰腺外科的認可度與接受度存在較大差異。減少手術導致的創傷與應激是施行ERAS的核心與基礎，因此微創是貫徹ERAS理念的重要措施之一，不同術式的ERAS指南或共識性文件中多提倡選擇微創手術，以加快術后康復過程[2]。然而，微創手術在胰腺外科中的應用仍具有挑戰性，其普及程度遠不如胃腸手術，尤其微創PD的爭議最為明顯[3]。總體而言，胰腺外科開展微創手術安全、可行，但微創與ERAS理念都是促進患者康復的一種手段,而非目的，胰腺外科醫生應根據自身經驗、技術條件合理選擇術式。不論采用微創手術抑或開腹手術，只有精細地術中解剖，高質量地完成手術操作，盡可能減少患者的創傷應激及術后并發癥，患者才有術后快速康復的基礎及可能性。本文就目前ERAS理念指導下微創胰腺外科手術的可行性、必要性等問題作一述評。

1 ERAS理念指導下微創胰腺外科手術的可行性評價

1.1 手術安全性 近年，隨著微創手術器械與技術水平的不斷發展進步，腹腔鏡或機器人手術在胰腺外科領域的應用越來越廣泛。一方面，微創手術以最小的切口路徑、最少的組織損傷完成對病變組織的切除；另一方面，腹腔鏡的放大效應利于更為精細的解剖操作，進而獲得更高的手術質量。此外，微創手術中大量使用超聲刀、LigaSure等血管閉合系統及血管夾等一次性器械，不但使創面止血效果更為滿意、減少了術中出血量，而且有助于縮短手術時間。因此總體而言，一旦突破技術瓶頸，微創手術更利于精細、精準的手術操作，更符合ERAS理念[4-5]。然而對于不同術式而言，由于手術的復雜程度差異較大，因此尚不能一概而論。

目前對于遠端胰腺手術，如胰體尾切除或胰體尾聯合脾臟切除術、胰腺中段切除及胰腺腫瘤剜除術等，微創手術正逐步取代傳統開腹手術，完全可滿足ERAS理念的要求。然而對于PD，由于手術步驟繁瑣、操作難度大、對術者與助手配合程度要求高、某些關鍵技術要點尚待論證等原因，應用與普及程度相對滯后，尚難以廣泛推廣。目前微創PD存在的主要問題是手術時間長、手術安全性的問題。越來越多的回顧性研究表明，與傳統開腹手術相比，盡管腹腔鏡PD手術時間略長，但術后住院時間縮短，術后并發癥(胰瘺、出血、胃排空延遲、腹腔感染等)發生率及圍術期死亡率并無明顯差異[6-7]。在一些大型胰腺中心，腹腔鏡PD手術時間已與開放手術近似，Croome等[8]報道，與開腹手術相比，腹腔鏡PD可減少術中出血量，縮短術后住院時間，兩組手術時間差異無統計學意義。客觀評價，腹腔鏡PD需經歷一定的學習曲線，在經驗積累過程中難免會因技術不熟練導致吻合效果不理想，從而引起術后并發癥。Dokmak等[3]比較了46例腹腔鏡與46例開腹PD患者的近期并發癥，結果顯示腹腔鏡組術后C級胰瘺、出血并發癥發生率及再手術率均高于開腹組，認為腹腔鏡手術可能更適于胰瘺風險低的患者。Adam等[9]通過美國國家癌癥數據庫(National Cancer Database)比較研究了6 078例開腹與983例腹腔鏡PD患者的臨床資料，結果顯示腹腔鏡組并發癥發生率低于對照組，但圍術期死亡率高于開腹組，進一步分析發現造成腹腔鏡組圍術期死亡率增加的原因主要是一些完成例數少于10例/年的低樣本量中心的死亡率過高，作者認為應制定嚴格的手術流程及質量標準，以保證微創PD患者的安全。

總之，目前開展微創PD的中心逐漸增多，隨著手術例數的積累，在大型胰腺中心手術安全性完全能保證，手術時間也隨著手術經驗的積累逐漸接近開腹手術，符合ERAS理念。但對于尚未完成學習曲線或年手術例數過少的中心，如何保障患者安全，降低微創PD手術后并發癥發生率及死亡率，仍是不容忽視的問題。如單純追求微創技術的應用而忽略患者安全及手術創傷應激，為微創而微創，實質上等于變微創為巨創，有違ERAS的基本理念與要求。

1.2 胰腺癌的根治性問題 ERAS理念的核心目標是通過加快患者的術后康復過程最終使患者受益，前提是不能犧牲腫瘤的根治效果。與其他器官腫瘤不同，胰腺癌具有更為惡性的生物學行為，更易于浸潤重要血管及鄰近組織、器官，導致切除難度更大、根治機會更低、預后更差。因此，對于微創手術而言，首當其沖的爭議就是胰腺癌的根治問題，即與傳統開腹手術相比，微創手術在遠期生存率方面是否存在差異[10]。近年，隨著微創胰腺手術經驗的不斷積累，如聯合血管切除吻合、淋巴結清掃范圍與數量、圍術期并發癥發生率及死亡率等手術技術、安全性問題，在大型胰腺中心已基本得到解決，爭議焦點主要集中在胰腺癌的R0切除率、術后生存情況等預后指標方面。近年已有回顧性研究比較了腹腔鏡PD與開腹PD的長期生存差異，如Croome等比較了Mayo Clinic的108例腹腔鏡PD與214例開腹PD治療胰頭癌的臨床療效，兩組腫瘤大小、分期差異無統計學意義，結果顯示兩組R0切除率、總生存時間差異無統計學意義，但腹腔鏡組無病生存時間明顯延長，開腹組顯示出更高的局部復發率[8]。Stauffer等[6]比較了58例腹腔鏡PD與193例開腹PD治療胰頭癌患者的長期生存情況，結果顯示腹腔鏡組中位生存期為18.5個月，與開腹組(20.3個月)相比差異無統計學意義，兩組1、2、3、4、5年生存率(腹腔鏡組為67%、43%、43%、38%與32%，開腹組為68%、40%、24%、17%與15%)差異亦無統計學意義。然而，上述結果均為單中心回顧性研究，同時在大多數此類研究中，腹腔鏡組腫瘤直徑較開腹組小，表明兩組存在選擇偏倚[6-7]。不可否認選擇偏倚是微創手術中難以回避的問題，尤其開展腹腔鏡PD初期，適當選擇“合適”的患者無疑是合理的。因此，盡管目前多認為微創手術在胰腺癌根治性及術后長期生存方面至少不劣于傳統開腹手術，但尚需更多病例積累及高級別循證醫學證據的支持。

2 ERAS理念指導下微創胰腺手術的必要性評價

ERAS理念的核心原則是減少手術創傷帶來的機體應激反應。應激是神經內分泌系統對疾病本身、手術操作等醫療行為的刺激所產生的反應，可影響多器官、多系統，包括促進分解代謝、降低免疫功能、導致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管與呼吸系統負擔，甚至誘發器官功能不全等[11]。手術創傷、術中失血、低體溫、不適當的液體治療、術后疼痛及患者長期不活動等引起的應激反應，是發生術后并發癥的重要病理生理基礎，因此減少手術應激的基本原則是精準、微創及損傷控制。術中精細操作、采用微創技術、愛護組織、減少術中創傷與出血、縮短手術時間等，均可減輕術后炎性應激反應的程度。從這個角度來看，微創手術無疑優于傳統開腹手術，更有助于減少手術本身造成的創傷性應激反應。這也是各種ERAS指南或共識中均提倡開展微創手術的主要原因，只要不違背腫瘤根治性原則，均推薦采用微創手術[2]。

然而在胰腺外科，微創手術總體尚處于起步階段，難以像胃腸手術那樣廣泛推廣。另一方面，不同類型胰腺手術，微創手術的普及程度差異明顯，如微創胰體尾切除術的普及程度遠高于PD，這主要是手術操作本身的復雜程度、學習曲線差異造成的。對于腹腔鏡PD，平均需50例左右的經驗積累才能將出血量、并發癥發生率控制到較低水平，即使度過了學習曲線，微創PD的手術時間也往往較開腹手術長，而這顯然與ERAS要求的微創理念背道而馳[6-7]。總體而言，近年隨著3D設備、器械、能量平臺的普及應用，開展腹腔鏡或機器人輔助胰腺手術的單位或個人不斷增多，體現出技術進步與微創優勢，但仍需注意學習曲線、術者經驗、手術時間及手術質量對術后并發癥及轉歸的影響，在保障手術質量、不延長手術時間的前提下真正做到精準與微創，才符合ERAS理念。

因此，從減少手術創傷性應激反應的角度來看，微創手術對ERAS的實施具有十分重要的意義，胰腺外科也不例外。關鍵在于能否做到真正的“微創”，其內涵絕不僅限于腹壁切口，而是指實際的手術創傷、手術/麻醉時間、腫瘤根治程度、操作的精準程度、術后并發癥發生率等方面，與傳統開腹手術相比具有優越性，這樣才能真正使患者獲益。在微創胰腺手術尚未全面普及的今天，不應過分強調微創手術對ERAS的作用，而應因地制宜，根據術者自身的技術條件選擇手術方式，以患者獲益為目的，避免為追求微創而微創、為追求ERAS而微創的功利思想。

總之，不論微創手術本身抑或整個ERAS理念都只是促進患者康復的一種手段而非目的，胰腺外科醫生應時刻牢記這一點，真正將微創理念、ERAS理念融入到臨床實踐過程中。由于胰腺外科手術的復雜性，目前微創技術尚難以廣泛推廣，應根據術者經驗、技術條件合理選擇。不論采用微創手術抑或開腹手術，只有精細地術中解剖、高質量地完成手術操作、盡可能減少創傷應激及術后并發癥，患者才有術后快速康復的基礎與可能性。