晁恩祥治療肺間質纖維化經驗小結

王春娥，王辛秋

（1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003；2.中日友好醫院，北京 100029）

晁恩祥教授是全國第二屆國醫大師、中央保健會診專家、北京中日友好醫院中醫呼吸內科首席專家、世界中醫藥聯合會呼吸病專業委員會會長，其從醫 50余年，精思明辨，傳承創新，勤思悟，善總結，創風咳、風哮理論，對哮喘、咳嗽變異型哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病均有深入研究，尤其對間質性肺疾病、肺纖維化有著獨到的學術見解及顯著的治療效果。由于晁老擅于總結，總是不斷地修正、發展自己的理論和經驗，從一人一方的個體化治療［1］到調理肺腎、益氣活血、宣肺平喘的治法確立［2］，最終形成可重復性的治療大法和基本方。晁老認為：雖然傳統中醫講究個體化治療，但本病存在很大共性，只要抓住主癥及基本病機，就可以制定基本治法和方藥，并根據病人具體情況隨癥加減即可收到良效。筆者有幸跟師臨證，感觸頗多，現總結如下：

1 病名

肺間質纖維化屬于肺痿，但肺痿并非都是肺間質纖維化。肺間質纖維化在中醫學并無準確對應的病名，歷代醫家多將其歸于“肺痿”和“肺痹”。晁老認為根據肺間質纖維化肺泡喪失、肺容積縮小的病理特點，與肺痿的肺葉痿弱不用相對應，故以“肺痿”命名更恰當。對此筆者也曾有疑惑，問：“張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》說‘寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病’。但在臨床中肺間質纖維化的病人多以氣喘干咳為主，并無吐濁唾涎沫？”。晁老說：“以肺痿命名取的是肺葉萎縮變小與肺間質纖維化肺容積縮小有相同之意，且在病機上亦有相同之處，均屬慢性虛損性疾??；肺間質纖維化病人在并發感染加重時也會咳嗽咳痰，即咳吐濁唾涎沫；張仲景說的肺痿是一種臨床癥狀特征，它可以是多種肺系疾病的慢性轉歸，除肺纖維化外，肺癰、肺癆、肺不張都可能轉化成肺痿。所以，肺痿包括肺間質纖維化，但不僅僅是肺間質纖維化?！痹賳枺骸坝嗅t家作肺痹論，有何不妥？”晁老答：“肺痹是肺管、肺絡不通之意，氣出受阻，不僅清氣（氧氣）吸不進，濁氣（二氧化碳）也呼不出，肺內壅塞，往往是缺氧合并二氧化碳潴留，所以《素問·痹論》曰‘肺痹者，煩滿喘而嘔’，突出‘滿’字。肺痿在于萎縮之意，肺管是通的，只是因為肺泡喪失，吸入的氧氣無法通過肺泡進入血液，表現為缺氧，其二氧化碳是正常甚或偏低，這才符合肺間質纖維化的血氣特點。”

2 病因病機

盡管西醫學上該病的病因有多種，如結締組織疾病引起的繼發性間質性肺炎，藥物性、放射性、過敏性或職業相關性間質性肺炎以及原因不明的特發性肺纖維化等，但根據歷代中醫文獻，其基本病因病機可概括為反復感受外邪、環境毒邪、藥毒或久病內傷致肺氣虛損，陰虧津耗，以致肺葉枯萎。病位主要在肺，累及腎、脾。晁老通過對歷代文獻的研究，結合肺間質纖維化的臨床表現，參考西醫的檢測指標，認為肺纖維化的基本病機為：早中期系肺腎氣陰不足，氣機失暢；晚期、久病者兼有血瘀。早中期肺腎氣陰虧虛，津液不能輸布滋養肺臟自身，肺失所養，肺葉枯萎，功能逐漸喪失。至晚期，氣虛不足以行血，血行不暢日久必瘀，加之病程中反復感邪而急性加重，或寒邪或熱邪，郁結于絡脈更進一步致瘀。此類病人由于缺氧和血瘀，在臨床上可見紫紺、舌紫黯、舌下絡脈瘀張、杵狀指等。所以治療上首先應養陰益氣，潤肺養肺，以減少、阻止肺泡的繼續喪失，延緩肺功能下降；其次是降逆平喘，減輕病人癥狀，改善生活質量；有感染致急性加重者，加清肺化痰藥；晚期患者大多有瘀，宜加活血化瘀藥［3］。

3 基本證型和治法

雖然肺間質纖維化的病人臨床表現不完全一樣，但都有一個共同的主癥，即呼吸困難，表現為氣喘、胸悶、憋氣，動輒加重，可伴或不伴有咳嗽、咳痰。基于此特點和基本病機分析，晁老總結該病的基本證型為“氣陰不足，氣機失暢。”依證立法，“養陰益氣、降氣平喘”為基本治法，根據其他癥狀佐以宣肺止咳、清肺化痰、活血化瘀等法，具體如下：

3.1 呼吸困難為主治以養陰益氣、降氣平喘，基礎方藥：太子參 15 g，麥冬 15 g，五味子 10 g，黃精15 g，山茱萸 10 g，蘇子 10 g，地龍 10 g，白果 10 g。此方組方雖平淡無奇，劑量也不大，但作為基礎方病人服用后氣喘、乏力癥狀卻往往改善明顯，這正是晁老的用藥特點。他認為“如果辨證準確，用藥貼切，不見得開大方、奇方才有效，平淡之方亦有效”。尤其是慢性病需要長期治療，為防藥物蓄積增加毒性，晁老用藥平和，常選無毒或毒性小的藥物，一方極少超過15味，且都是常用劑量，不以大方大量，求速立異。

3.2 呼吸困難兼咳嗽，有痰或無痰治以養陰益氣，降氣平喘，疏風宣肺，止咳化痰，方藥采用上述基礎方加減：咽癢干咳無痰者加蘇葉10 g，炙杷葉15 g，蟬蛻 10 g，百部 10 g，杏仁 10 g，紫苑 12 g，牛蒡子15 g；咳嗽有白痰者加橘紅15 g，金蕎麥25 g，萊菔子10 g，浙貝母12 g；痰黃者加黃芩 12 g，魚腥草25 g，金蕎麥 25 g，炒梔子 10 g。

3.3 呼吸困難兼有紫紺、舌下瘀象治以養陰益氣，降氣平喘，活血化瘀，方藥采用上述基礎方加丹參 10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，雞血藤 15 g，紅景天 10 g。

病例介紹

關某某，男，66歲，以活動性氣促半年為主訴于2018年2月28日首診。訴半年前始無明顯誘因出現活動性氣促、憋氣，至當地醫院就診，查肺CT示“雙肺間質性肺炎并纖維化”，自身免疫抗體抗 Ro-52抗體陽性，MPO-ANCA抗體陽性，考慮顯微鏡下多血管炎相關間質性肺炎、肺纖維化，予激素聯合細胞毒免疫抑制劑治療，癥狀無好轉。辰下：喘憋，氣促，只能走10m左右，胸悶胸痛，咽干，咳嗽，咳白或黃痰，胃中灼熱，反酸，惡心，大便干燥如羊糞狀，納、寐可，小便調，舌尖紅，苔黃膩，脈沉。既往：吸煙史30余年，反流性食管炎1 a。擬診：肺痿。辨證：氣陰不足，氣機失暢，痰熱阻肺，腸燥便秘。治法：養陰益氣，降氣平喘，清肺化痰，潤腸通便。處方：太子參15 g，麥冬 15 g，五味子 10 g，黃精 15 g，山茱萸 10 g，蘇子 10 g，地龍 10 g，白果 10 g，黃芩 15 g，魚腥草 25 g，蟬蛻 10 g，炙枇杷葉 15 g，紫苑 25 g，肉蓯蓉15 g，芒硝 4 g，生甘草10 g。28劑后復診：癥狀明顯改善（病人說像換了個人似的），目前能步行500 m，咳嗽好轉，少許白痰，乏力改善，大便已通，但粘滯不凈，仍有飯后反酸，燒心，舌紅，苔白，脈弦數。上方去芒硝、魚腥草、黃芩，加橘紅15 g化痰，瓦楞子25 g，烏賊骨25 g制酸，囑再服1個月。三診：癥狀穩定，反酸燒心好轉，少許干咳，活動量大時仍氣喘，但較前減輕。由于肺纖維化目前不可能治愈，囑守方維持治療，定期隨診。

4 討 論

近年來，間質性肺炎、特發性肺纖維化的發病率逐漸上升，未來它將不是一個罕見病，而是常見病。肺間質纖維化系間質性肺炎發展而來，是肺泡受到致病因素刺激導致慢性持續性炎癥損傷的病癥。在肺泡損傷修復過程中，疤痕體質的人則易出現成纖維細胞過度增生，以分泌過多的纖維組織逐漸代替肺泡組織，在同一個患者的肺里往往是炎癥與纖維化并存。本病在中西醫學上仍是難治性疾病，預后差，尤其是特發性肺纖維化，目前除了肺移植，西醫尚無特效藥可治，大多在確診后3～4 a內死亡，被稱為“不是癌癥的絕癥”。晁老認為：本病在西醫難治的情況下，中醫可以利用自身優勢，發揮一定的作用?？蓪⑽麽t間質性肺炎、肺纖維化這一組疾病與中醫的“肺痿”相對應，抓住呼吸困難這一主癥，以養陰益氣、降氣平喘為切入點，通過養陰益氣起到潤肺養肺，減少肺泡“死亡”，通過降氣平喘減輕呼吸困難，改善生存質量。由于肺纖維化病理上屬不可逆、進行性進展，需終生治療，故藥方要盡量做到口感好以增加依從性、毒性小以預防肝腎損害、療效穩定以增強患者抗病信心，這是晁老治療本病的特色。筆者通過跟師學習，體會到晁老的“讀經典，做臨床，善思悟，?？偨Y”之訓，實乃中醫傳承之道。