孫冰教授治療功能性下丘腦閉經的臨床經驗

張 麗，孫 冰，李 丹，劉善軍，胡 申，孫 閔

（1.濟寧醫學院，山東 濟寧 272067；2.濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272100）

孫冰教授為全國優秀中醫臨床人才，山東名中醫藥專家，山東省中醫藥五級師承教育指導老師，從事臨床及教學工作30余年，臨床經驗豐富，擅長治療月經不調、不孕不育等婦科疾病，筆者有幸跟師學習，現將其治療功能性下丘腦性閉經的經驗介紹如下。

1 辨證論治

1.1 病因病機 功能性下丘腦性閉經（functional hypothalamic amenorrhea，FHA）可分為 3種主要類型：緊張相關性閉經、體重相關性閉經和訓練相關性閉經，精確的病理生理機制尚不清楚［1］。FHA發病率約占繼發性閉經的55%［2］，多見于青年女性，促性腺激素釋放激素（GnRH）節律性分泌障礙是其關鍵因素，因各種應激因素抑制下丘腦GnRH分泌，進而導致垂體、卵巢功能紊亂。

月經的產生與調節，以腎為根本，臟腑、氣血、經絡的正常生理活動是產生月經的生理基礎，腎、天癸、沖任、胞宮是產生月經的主要環節。凡是臟腑功能失常，氣血失調，以及腎、天癸、沖任、胞宮任何一個環節發生失調或器質性病損均可導致閉經。孫冰教授認為FHA病因可概括為虛、實兩類。虛者，多因腎氣不足，氣血虛弱導致精血匱乏，沖任不足，血海空虛，經水無源以下而致；實者，多為肝郁氣滯血瘀，沖任、胞脈阻滯，經血不得下行而成。

1.2 辨證分型 孫冰教授結合多年臨床經驗，認為FHA中醫辨證主要分為虛、實兩類，虛中常夾實，實中亦常夾虛。緊張相關性閉經，其證多為肝郁氣滯血瘀血虛，以實為主，然實中又有虛。體重相關性閉經和訓練相關性閉經，其證多為腎脾不足，肝血虧虛，以虛為主，而臨床上虛中亦常夾實，如過度節食導致體重相關性閉經。長期停經又往往導致患者精神抑郁，進一步加重病情，因此臨證時需結合實際情況綜合調理治療。

2 用藥經驗

2.1 強調補腎為根本 孫冰教授強調腎主生殖，月經長久不至，腎精必虧，因此，治療FHA補腎為第一關鍵，且應貫穿治療的全程。她常重用黃精、熟地黃、菟絲子、枸杞子、女貞子、旱蓮草、桑寄生等藥組成補腎基礎方補腎填精，培育先天，激發生殖軸高級中樞的生理功能。脾腎不足證則用基礎方合六味地黃丸、八珍湯等加減；肝郁血瘀血虛型則用基礎方合血府逐瘀湯、逍遙丸、四物湯等加減治療。

2.2 重視先后天同補 《內經》云：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉。”腎精的充盈主要依賴脾胃化生的水谷精微的滋養，氣血充盈，沖脈方盛，任脈才能通利，月經才能規律來潮。體重相關型閉經的發生即因節食而致脾虛氣血不足，沖任空虛，進而影響先天腎精不足，天癸功能失常，月經不潮。因此，孫師認為先后天同補為本病治療大法，故在培補先天的同時，常配伍當歸、白芍、黨參、白術、炙甘草等藥補益脾胃氣血，促進生殖軸的下級中樞的復建。

2.3 注重調肝通經 古人云 “女子以肝為先天”，肝血充足則沖任充盈，肝氣調達則胞脈通利。臨床發現因長期停經，患者經過多方醫治后如效果不佳，往往會出現情緒抑郁現象，觀其面容常憂，診其脈有弦象，腎脾虧虛證也常兼見肝郁氣滯。孫教授常給予香附、郁金、劉寄奴、川芎等藥疏肝理氣活血，調達經脈，以使胞脈常通，月水定時而下。肝郁血瘀兼血虛證更常用柴胡、白芍、赤芍、枳殼、當歸、桃仁、紅花等藥疏肝活血、養血調經。

2.4 結合調周法調理 夏桂成教授首先提出心-腎-子宮生理生殖軸、陰陽消長轉化的月節律觀點，其創立的“調周”理論體系是中醫婦科學發展史上的一個重要里程碑［3］。孫冰教授臨床治療婦科疾病也常用此法，強調FHA患者月經來潮后應結合調周法進行調理。她將月經分為四期：經期注重活血化瘀通經，以補腎活血通經為法，方以血府逐瘀湯隨證加減，常用熟地黃、川斷、菟絲子、懷牛膝、當歸、赤芍、澤蘭、益母草、紅花等藥促使經血排泄，推陳致新；經后期胞脈空虛，氣血不足，治療以補腎健脾養血為主稍佐助陽，方以八珍湯合二至丸加減，常用黨參、白術、茯苓、當歸、白芍、懷山藥、黃精、熟地黃、山萸肉、菟絲子、女貞子、旱蓮草等藥；經間期為腎中陰陽轉化氤氳期，此期治療重在疏肝行氣，活血促排，治以經驗方“促排方”，用柴胡、當歸、赤白芍、香附、劉寄奴、青皮、蘇木、紅花、皂角刺等藥促使排卵；經前期以補腎養血溫陽為主，用“歸腎湯”加減，常用黃芪、黨參、當歸、白術、熟地黃、菟絲子、桑寄生、續斷、鹿角霜、淫羊藿等藥。通過堅持調理2～3個周期，月經周期和月經量一般可恢復正常。

3 注重心理治療

孫冰教授發現很多FHA患者經過長期的醫治后月經仍不來潮，臨床就診時往往伴有不良的心理狀態，如焦慮、悲傷甚至感到無助絕望。多年來她一直注重患者的心理治療和人文關懷，她認為藥物治療是一個方面，心理治療也不能忽視，因為情緒因素對生殖內分泌有重要的影響，醫生在與患者交流時實施心理行為干預可增強個體心理調節能力，加強社會家庭支持功能，達到心理和軀體健康［4］，因此她強調要注意適時給予患者精神鼓勵，以增強患者治療和康復的信心。

4 兼顧飲食調補

正常月經和生殖功能的維持需要臨界的脂肪儲存量和足夠的營養環境，體重對正常月經的維持有著重要作用［5］。FHA多為低體重因素導致的閉經，因營養不良、低體重，影響下丘腦功能，促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖頻率降低，垂體的促性腺激素合成和分泌失調，促黃體激素（LH）和促卵泡激素（FSH）降低，卵巢停止排卵而發生閉經。《內經》云：“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補益精氣。”“谷肉果菜，食養盡之，無使過之”。孫冰教授結合《內經》理論，認為脾胃為后天之本，FHA患者長期的節食有傷脾胃，應“謹和五味”以養五臟。常囑咐患者除了應加強營養的攝入外，也要注意飲食不宜偏嗜，要寒溫適宜及飲食的多樣性。另外，她常根據患者病證類型，指導藥膳和食療。如肝郁型建議食用香菜、芹菜、柑橘、山楂、玫瑰花茶等以疏肝理氣；腎脾兩虛型建議食用大棗、山藥、豆類、堅果等食物以補腎健脾。

病例介紹

患者王某某，女，20 歲，學生，ID：3000812242，2018年3月6日因“停經10月余”來濟寧醫學院附屬醫院就診。其月經初潮13歲，平時月經規律，1 a前學習壓力較大，并開始減肥，體重下降約5 kg（體重降至80斤），2017年5月出現停經。曾查性腺六項：E2＜10 pg／mL，FSH 0.09 mIU／mL，LH 0.01 mIU ／mL；婦科彩超：子宮內膜厚度0.5 cm，左卵巢大小1.6 cm×1.0 cm，右卵巢大小2.0 cm×1.1 cm；超聲診斷：雙側卵巢偏小。西醫建議增重、給予人工周期（戊酸雌二醇、地屈孕酮）治療4個月后月經未來潮。患者自行停藥1月，月經仍未來潮，現經體重增重已達87斤。查體：舌體細顫，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦細。結合患者既往月經規律，有減肥、精神壓力大病史及其他排除性檢查，考慮功能性下丘腦性閉經可能，卵巢體積偏小為雌激素水平低下導致的繼發病變。辨證為腎精虧虛，脾虛血虛肝郁，治以補腎健脾疏肝。處方：當歸10 g，白芍15 g，木香6 g，菟絲子 20 g，女貞子 15 g，炙甘草 10 g，黨參 20 g，黃精 30 g，熟地黃 15 g，白術 15 g，旱蓮草 15 g，枸杞子 12 g，醋香附 10 g，郁金 10 g，劉寄奴 15 g，桑寄生15 g。12劑，水煎服，每日1劑。

二診（2018-03-27）：服上方 4劑后，2018年 3月10日月經來潮，量少色黑有塊，2 d凈。查體：舌體細顫，舌質紅，苔薄白膩，脈弦細。此時為月經第18天，為月經后期，陽長陰消，結合調周法進行調理。上方去白芍、熟地黃、劉寄奴，加鹽杜仲10 g，淫羊藿10 g補益腎陽；加山藥20 g，陳皮6 g，當歸10 g。6劑。

隨訪（2018年4月3日）：月經周期第25天，月經第2次來潮，色紅量少，2 d凈。2018年4月5日查性腺六項：E229 pg／mLl，LH 1.60 mIU／mL，FSH 5.95 mIU／mL。E2、FSH 已恢復正常，LH 略低。 患者間斷服用中藥和調經促孕丸，5月16日（月經周期第43天）月經第3次來潮，量多色紅，6 d凈。復查超聲，子宮附件大小已經正常，性腺激素水平已基本恢復正常。囑繼續服用調經促孕丸調理。

按語：該患者曾應用4個周期的雌孕激素治療，仍無月經來潮，心情十分焦急，也曾就診于某院婦科，醫生告訴其治愈可能性很小，其心情已經絕望。初診時孫冰教授見其悲傷欲哭，及時進行心理疏導并告知患者要注意飲食調理，服用中藥第4劑月經即來潮，再經過藥物治療2個周期月經周期，經量基本恢復正常。

5 總 結

中醫的腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸與西醫的下丘腦-垂體-卵巢軸是一致的。孫冰教授強調FHA的治療其本在腎，腎氣盛方能天癸至。然而任脈通、沖脈盛離不開氣血的充盈，經絡的通暢，故還需強壯后天，以資化源，兼顧燮理氣機，共同調節生殖功能。另外還需注重對患者的人文關懷，加強對其飲食、情緒等方面的健康管理，醫患雙方共同努力，方能促進疾病的快速康復。