論周圍性面癱不可濫用祛風解表之法

詹 杰 ，陳聰明 ，蔡錦松 ，甘慧娟

（1.福建中醫藥大學中醫證研究基地，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

根據周圍性面癱的發病特征，一般多認為其為外感風邪所致，且因其病在肌表，故常誤診其為表證，便予祛風解表，錯莫大焉。且在臨床上，該病常以局部癥狀為主而缺乏其他全身性的伴隨癥狀，造成辨證困難，故常誤作表證治，貽害無窮，因此，研究此病意義非凡。茲根據表證的概念與周圍性面癱的常見證候以及“風”的致病特征，論證此病多為外風中于經絡或外風引動內風的里證，故不宜濫用解表之法的觀點，以資參考。

1 面癱多表證，當以“發表”主

周圍性面癱，古有“口僻”“口蝸”“吊線風”“蝸嘴風”等稱謂，以往常囿于其為感召外來風淫所致。如《諸病源候論·偏風口蝸候》云：“偏風口蝸，是體虛受風，風入于夾口之筋也，足陽明之筋，上夾于口，其筋偏虛，而風因乘之，使其經筋偏急不調，故令口蝸僻也”；漢·華佗《中藏經》載：“風寒暑濕之邪中人，——或口眼偏邪”；《醫宗金鑒·卷三·刪補名醫方論》曰：“中風有內生、外中二因：內生則因胃濁生痰，志極動火，所以內生者，病必痰迷不語，火發神昏。外中則因形氣不固，感召風邪，所以外中者，病必筋骨不用，口眼歪斜”。故曰面癱多為外邪引發。既然古文獻有認為此病為外邪所致的記載，故臨床有非表證而誤將其納入“表證”范疇的現象，便主以疏解外邪為治，使療效差強人意。

2 面癱少涉表，治里為真詮

“周圍性面癱”為本病名稱，由上世紀90年代國家中醫藥管理局頒布的《中國病證診斷療效標準》［1］所確定。根據該標準與中醫基礎理論的相關知識，筆者認識到面癱病整個的發生與發展過程多為：風淫外中于經絡或外風引動內風后突發單側或雙側面部肌肉日漸加重的癱瘓與面部皺紋的逐漸變淺以致消失，以及口角向健側的歪斜，可伴有面目麻木、患側頰部留食、患側耳后翳風穴疼痛或乳突壓痛、耳廓皰疹、頭痛等。而表現在動態上，則可見患側閉目、皺額、顰眉、鼓腮、示齒和閉唇無力，亦可兼眩暈欲仆、口淡、口干、畏聲、耳鳴、耳痛、耳部皰疹、患側口中干澀、患側目珠干澀或流淚等或然癥，個別患者還可出現口唇、頰部、眼眶周邊及額等處的不適感，且由于閉目障礙而易繼發患側眼球損傷。在病程方面，部分患者在早期常有短暫的表證表現，但旋即入里；而晚期則可出現因肌肉癱瘓而致攣縮、口角反而牽向患側的“倒錯”現象，甚則出現患側面肌痙攣、抽動等后遺癥。

此外，“十一五”國家級規劃高等教材《中醫診斷學》［2］指出：“表證指六淫、疫癘等邪氣，經皮毛、口鼻侵入人體的初期階段，正［衛］氣抗邪于膚表淺層，以新起惡寒發熱為主要表現的輕淺證候。”這提出了表證是疾病發生、發展的某個特殊的時間段，故不能簡單地將其理解為就是皮膚等具體部位的病變，也不能機械地以為皮毛的病變就一定是表證。同時，該教材亦記載了表證的臨床表現：新起惡風寒，或惡寒發熱，頭身疼痛，噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮等。

根據以上面癱的常見癥狀與表證的特征，我們可以看出該病的表證表現多為時短暫或并無表證，故運用解表之際，應審時度勢，不可濫用。如丁元慶教授所云：“外風侵襲陽明經脈是病因的主要方面，因急性口僻發病迅速，與風性迅疾的致病特性一致，同時，患者在發病前大多有頭面部受風的病史，然因本病證候少見表證，故與表無涉，而應與營衛失和有關。”［3］指出面癱病因雖為外風，但因少見表證，故與表無關。且面癱主方牽正散［4］，由白附子、白僵蠶、全蝎組成，其中白僵蠶、全蝎均為熄風止痙藥，白附子則屬溫化寒痰藥，故該方以熄風止痙、化痰通絡為要法，此提示面癱病位以里為主，但因白僵蠶、白附子兼有祛外風之功，故與表應亦有關。此外，歷來醫家多認為面癱多病在經絡，而既然多在經絡，則多與表無涉，如李燦東教授于《中醫診斷學講堂實錄》［5］上說：“經絡和臟腑比較，經絡是屬表，臟腑屬里，所以我們書上一般都不寫，實際上很多經絡的病證也是一種里證。”由上可知，該病病因雖多為外感風淫，即常是吹風受涼引起，但最終形成的證不一定就是表證；病變雖多在于體表經絡，但中醫的“表證”指的是邪正抗爭于肌表、以新起惡寒發熱為主要表現的證，而不是指具體的部位，故面癱治療應慎用解表祛風之法。

此外，全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材《中醫診斷學》［6］亦載：“形成里證的原因有三個方面：一是外邪襲表，表證不解，病邪傳里，形成里證；二是外風直接入里，侵犯經、絡、臟、腑等部位，即所謂“直中”為病；三是情志內傷、飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑經絡氣血，或臟腑氣血功能紊亂而出現的各種證”。據此可知，面癱雖多為外邪侵襲而成，且雖部分患者存在有惡寒發熱并見等表證的前驅癥狀，但病發之后，卻少見初起惡寒發熱并見等表證的臨床表現，亦無寒熱往來、口苦、咽干、目眩等半表半里證，故多為外邪“直中”為病或內傷而致，而此多屬里證，自當不可濫用解表祛風之法。

3 祛風解表次，潛降內風主

一般認為，周圍性面癱的主要病因為風邪，因為該病頭面部受風的病史和發病迅速等特點與“風”的特征均一致，且該病的常見癥狀面肌抽搐、痙攣、眩暈等亦符合“風”的特征，故本病的發生與“風”密切相關。然“風”有內風與外風之別，而周圍性面癱究竟是以內風為主還是外風為主？由上文可知：外風表現常無或為時短暫、旋即入里或僅為原因而不為結果，但仍需進一步論證。茲依據《中醫基礎理論》［7］中風淫的性質、致病特點以及風氣內動的特征結合《臨床中藥學》［8］中解表藥與熄風止痙藥的相關理論，闡述本病應主以熄風止痙而不可濫用祛風解表之法的觀點。

3.1 風性開泄，治以固澀 風性開泄，故易使腠理疏泄而開張，而由風邪而致的面癱病機、病勢亦多具此特點，如面癱患者多平素腠理疏松，故易招致外邪而致面癱。此時若無表證，但仍用祛風解表，則會使腠理開泄更甚，上逆的病勢益重，從而加重病情。故應選收斂固澀、潛降熄風之品，如龍骨、牡蠣、白芍等品。該類藥中比較特殊的是，龍牡兼具固澀和潛降兩種功效，此正合風之特性。

3.2 風易上襲，治宜潛降 風邪除性喜開泄之外，尚易于上襲陽位。因風邪能升發，并善于向上向外，所以常侵襲人體的上部（頭面）、陽經和肌表等，如面癱為病在顏面部，常為內風上襲所致，則宜選用潛藏降逆之品，方可陰平陽秘，有助于面癱康復。若濫用祛風解表，則易煽動內風，使病情加劇。

3.3 風性善行，動者靜之 風性善行，意即風邪致病具有病位游移、行無定處的特性，故面癱初期可見頭面部即頭項、頭側、翳風穴等處的游走性疼痛或面部抽搐等。而祛風解表藥多為辛散走竄之品，在面癱病人出現以上癥狀時，不可孟浪而用，否則必使風邪游走更甚，從而使病狀益甚。而因平肝熄風藥多兼鎮靜安神之效，如龍骨、牡蠣、珍珠母、蟬蛻等物，故對于面癱無表證者，尤為適用。況且面癱常常伴隨或留有面肌痙攣、抽動等后遺癥，亦是熄風止痙、平肝鎮靜藥的指征。風邪除善行之外，數變亦是其特征，而數變指的是風邪致病具有變幻無常和發病迅速的特點。由此可知，風邪致病具有動搖不定的特征，且有“風性主動”之說，《素問 陰陽應象大論》亦載：“風勝則動”。故動者當治之以靜藥，而解表祛風藥為走竄之品，不屬靜藥，故不宜使用。

4 解表開其竅，竅空外風入

《素問·四氣調神大論》云：“天明則日月不明，邪害空竅，陽氣者閉塞，地氣者冒明。”指出了邪害空竅為陽虛陰乘所致。《金匱》中又有續命湯、侯氏黑散等方，于驅風之中佐以填竅之法，正合“邪之所湊，其氣必虛”之經旨。《醫學三字經》亦載：“喻嘉言曰：仲景取藥積腹中不下，填竅以熄風。后人不知此義，每欲開竅以出其風。究竟竅空而風愈熾，長此安窮哉？三化湯、愈風湯、大秦艽湯皆出《機要方》中，云是通真子所撰，不知其姓名。然則無名下士，煽亂后人見聞，非所謂一盲引眾盲耶。”此皆闡明了濫用解表開竅之法以治風證的弊端，并指出張仲景“填竅熄風”以治風證以及 “驅風之中當佐以填竅之法”，如臨床上常用牽正散治療面癱，為熄風之法，后期氣血不足則用八珍湯，是填竅法。而桂枝加葛根湯亦常用，但為解肌，非解表之法。此外，該病在出現表證的瞬間，自當可用解表，但因表證常可隨表解而頓愈，而該病則多病程較長，故應有兼夾或表里同病，故少用僅能祛風解表之品，常表里同治，如選麻黃附子細辛湯等方。

因此，在診療周圍性面癱時，不可見風祛風，亦不能以其因多為外邪侵襲而主以祛風解表之法，因中醫的“病因”與作為結果的“證”常是不一致的，而中醫治病多是對證論治而非對因論治，如面癱多為外風（吹風受涼）所致，但最終形成的當下證若非表證，自當不可濫用祛風解表法。

5 討 論

周圍性面癱多為風淫外中于經絡或外風引動內風后所致，故病位多在經絡或在里，因此多里證而少表證。即便有表證，但亦常為時短暫而旋即入里，故萬不可濫用祛風解表之法。且根據風邪的性質、致病特點與該病的臨床特點，筆者認為此病在無表證時應把平熄內風之法貫穿始終，而有表證時更不可濫用祛風解表。因該病病程多較長或患者常有勞累病史等里證的特點與正氣虧虛、邪戀不去的病機，故常常需要表里同治，扶正祛邪。此外，因風為百病之長，凡寒、熱、濕、燥等多依附于風而侵襲人體或由內而生，故在平熄內風的同時，亦應隨證佐以散寒、清熱、祛濕、潤燥等法。