基于認知行為療法的焦慮癥治療述評

徐禮云

（福州職業技術學院，福建 福州 350108）

現代社會中，生活壓力大，心理負擔重，人們過多地注重物質經濟層面，而忽略了精神心理層面，對于自身情緒的覺知存在偏差，在心理上過多地被一些負面情緒占據，焦慮就是其中之一。在社會生活中，正常焦慮經常出現，但是如果焦慮嚴重程度與客觀事實或處境明顯不符，或持續時間過長，則可能為病理性的焦慮，即焦慮癥。焦慮癥是精神科常見病之一，結合其病因、癥狀表現及臨床診斷，探索多樣化的治療方案也一直是學者們重點關注的。

一、焦慮癥的認知行為療法療效

（一）焦慮癥的定義

焦慮癥是一種以焦慮情緒體驗為主要特征的神經癥，有廣泛性焦慮和驚恐發作兩種形式，主要表現為無特定對象的擔心緊張，存在害怕、憂慮等內心體驗，坐立不安、心神不寧，伴有心跳加快、心慌出汗等軀體癥狀。

（二）認知行為療法概述

認知行為療法（cognitive-behavioral therapy,CBT）是一種通過改變思維和行為來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。認知行為療法假設心理痛苦在很大程度上是認知過程發生機能障礙的結果，強調認知改變，通過改變認知進而產生情感及行為改變，達到短期及教育性治療的目的。認知行為療法可以有效解決一般心理問題，在心理咨詢中有廣泛應用，可用于治療抑郁癥，焦慮癥，考前焦慮以及神經性厭食癥等。

近二十年來，研究者們對認知行為療法治療各種焦慮癥進行了大量研究，證明認知行為療法可以有效治療各種焦慮癥[1]，包括驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、強迫性精神障礙、創傷后應激障礙等等，該療法已成為在焦慮癥治療領域占主要地位的有效治療方法。

（三）認知行為療法對不同年齡段焦慮癥人群的治療效果

認知行為療法對各種焦慮癥都有著良好的治療效果，也就是說，認知行為療法本身就是一種一般化的治療方法，其治療理念并不局限于某一類焦慮癥，而是對各種焦慮癥都有一定的臨床效果。但是，以往研究治療對象大多數是成人，針對兒童尤其是學前兒童以及老年人的研究卻較少。隨著兒童心理發展及研究水平的進步，學前兒童的焦慮問題受到越來越多的關注。由于兒童心理發展尚不成熟，尤其是遇到年齡較小的兒童焦慮癥患者，認知行為療法的效果就會大大減弱，研究者往往對認知行為療法進行改進，使其以一種兒童能夠理解和接受的方式來達到治療的目的。例如，Hirshfeld-Becker等人的研究證實改進的父母-兒童認知行為療法對4到7歲焦慮癥兒童有較好的治療效果[2]。而對老年人的焦慮癥狀而言，一般是以藥物治療為主，盡管如此，還是需要心理治療進行輔助，因為這類非藥物治療往往比藥物治療會產生更長期的治療效果。

二、認知行為療法治療焦慮癥的內在機制

（一）中介變量

鑒于認知行為療法在治療焦慮癥領域的應用，研究者們開始去探討認知行為療法導致癥狀改變的內在機制，因為如果對這種內在機制缺乏了解，也就無法采取一種更優化的策略來提高和改善認知行為療法的療效，從另一個角度也會豐富認知行為療法的研究成果。

目前學界對認知行為療法內在機制的探討一般是通過中介變量來實現，即在認知行為療法和焦慮癥狀改變之間尋找一種中介變量，認知行為療法導致了該中介變量的變化，并在數據上達到顯著性水平，而且療法確實引起了焦慮癥狀的減輕，另外，這種中介變量必須具有特異性。

（二）威脅再評估中介假說

在現有的研究證據中，最受關注的就是威脅再評估中介假說[3]。在認知行為療法治療焦慮癥實踐中，眾多研究者傾向于強調認知在癥狀改變中的作用，而對威脅的過分評估就是其中之一。一般來說，對威脅的過分評估指的是一種高估威脅存在的可能性傾向，或由于預料有威脅到來所引起的負面影響，而這種對威脅的過分評估被認為是對這些事件的錯誤認知，基于認知行為療法的原理，改變這種認知就能達到治療的目的，因而對威脅的再評估被認為是認知行為療法跟焦慮癥狀的改變之間重要的中介變量。

在焦慮癥產生的過程中，個體對事件產生一種消極信念，即對威脅的過分評估以及身體感覺如心跳加速、呼吸變得急促將會導致生理、社會以及心理傷害，再加上個體如果感到自我效能感較低，這些錯誤的威脅評估就會使人產生逃避心理，而產生焦慮感本身并不會從根本上消除這種錯誤信念，使得這種信念阻礙了正確評估威脅的加工進程，反過來卻加劇了焦慮癥狀，產生惡性循環。

為打破這種惡性循環，認知行為療法在治療焦慮癥過程中，會把改變這種錯誤認知作為首要治療目標。為此，會進行一系列干預，包括對焦慮本質的界定、造成病理焦慮的因素進行心理上的指導與教育，以及對鑒別和修正錯誤威脅評估所進行的認知重構，另外，為了能提供一些對威脅認知的駁斥證據或者重新建立在危險刺激下正確的安全認知而進行的一些曝光練習來達到治療目的[4]。在此理論基礎上得出假設：威脅的再評估是致使認知行為療法能夠有效治療焦慮癥的內在原因，即威脅再評估中介假說。支持這種假說的研究證據能夠為認知行為治療實踐提供一些改進策略，優化治療效果，促進其發展。相反，如果這種假說不成立，不能夠解釋焦慮癥狀的減輕，否定這種假說進而對認知行為療法能有效治療焦慮癥的機制進行重新探索，也使得這種研究顯得尤為重要。

（三）自我效能感的認知再評估

可惜的是，迫于方法及技術手段的限制，雖然關于威脅再評估中介假說的相關研究較多，卻沒能對其進行直接驗證。Jasper等人對該假說進行了系統闡述[3]，指出在認知行為療法治療過程中，盡管威脅再評估跟焦慮癥狀改善之間存在高相關，但是由于很少研究同時滿足這一中介變量成立的多項標準，即認知行為療法本身導致了該中介變量的發生和變化，且在數據上達到顯著水平，而且療法確實引起了焦慮癥狀的減輕，另外，這種中介變量必須具有特異性，所以，很難說威脅的再評估直接引起了焦慮癥狀的改善，也有可能受到其他因素的影響。

自我效能感的認知再評估就是其中之一。自我效能感概念由社會學習理論的創始人班杜拉（Albert Bandura）提出，指的是個人對自己是否能夠成功完成某一成就行為的主觀評估，評估的結果如何，將直接影響到一個人的行為動機。近期研究發現，個體認知行為療法導致了自我效能感認知再評估的增加，和社交焦慮癥狀的減少，在一年后的后續治療發現，個體認知行為療法的療效可以保持下來，個體認知行為療法和自我效能感認知再評估的增加，社交焦慮癥狀的減少依舊存在，這說明自我效能感認知再評估的增加可能是應用個體認知行為療法可以有效治療社交焦慮障礙的一個重要的內在機制[5]。

三、認知行為治療的發展及其與其他療法的比較

（一）認知行為療法的新發展——接納與承諾療法

認知行為療法發展到今天，其對焦慮癥的治療作用已得到廣泛的驗證，但與此同時，問題和質疑也一直存在，例如，有相當一部分來訪者中途放棄治療，癥狀未明顯改善，或者在后續治療中出現復發。而且，認知行為療法假定焦慮癥狀本身不是來自于事件本身，而是來自于對事件的錯誤認知，通過改變這些認知來達到治療目的，而這一假設本身已經遭受到了實證和理論上的質疑。

眾多研究證據支持接納與承諾療法是治療各種焦慮癥的有效方法，包括強迫癥，廣泛性焦慮障礙等。有研究者比較認知行為療法和接納與承諾療法后發現，二者在癥狀改變的效果上大致相當，但是通過不同的內部機制起作用，盡管二者在某些方面存在一致，但畢竟二者是基于不同理論模型且采用不同的治療機制，已經有研究開始著手研究二者不同內部機制來進行兩種療法的比較，發現對于那些基線焦慮敏感性處于中度水平的來訪者，以及那些沒有共病性情緒障礙的來訪者而言，認知行為療法的效果要由于接納與承諾療法；相反，對于那些具有共病性情緒障礙的來訪者而言，可能更適合應用接納與承諾療法進行治療[6]。

（二）認知行為療法結合藥物治療

我國學者[7]將藥物治療與認知行為療法相結合，研究了焦慮癥的治療效果。方法采用雙盲隨機將病例分為結合組和對照組兩個組別，對照組單純給予患者藥物法治療，結合組在此之上再應用認知行為療法治療，經12周的治療，觀察兩組患者病情轉歸差異。結果治療前兩組患者HAMA評分無顯著差異（P＞0.05），治療12周后及隨訪6個月時結合組患者HAMA評分均較對照組更低（P＜0.05)）。說明采用藥物與認知行為療法相結合的方式治療能取得更好療效，顯著改善病人焦慮程度及狀態。

（三）認知行為療法與放松療法的比較

另外，有研究者[8]比較了廣泛性焦慮障礙患者在接受認知行為療法或者放松療法的癥狀改變過程，發現兩種療法都能夠有效治療廣泛性焦慮癥，但從兩種療法的比較來看，盡管在一定程度上擔心和軀體性焦慮之間存在雙向影響，但是相對于放松療法，在認知行為療法中擔心的改變導致了軀體性焦慮改變的這種影響更顯著，說明兩種療法在內部發生機制上存在不同，于是有理由推測，療效的相似性有可能伴隨基于不同理論基礎上的治療方法通過不同的內部機制起作用而存在。

上述認知行為療法與其他療法的比較研究有助于研究者更好地理解癥狀改變了什么，為什么會改變以及改變是怎樣發生的，更有利于豐富焦慮癥的治療方法，從而使得治療者可以根據來訪者的實際情況選擇更合適更有效的方法，也有利于研究者通過比較對不同療法的內部機制有更準確、更清晰的認識，從而不斷豐富研究成果。

四、結束語

未來研究將繼續注重對認知行為療法治療各種焦慮癥的內部發生機制進行探討，以在此基礎上對各種焦慮癥的病理進行更深入的探索。其次，將認知行為療法更進一步推廣到各類焦慮癥治療以及不同年齡段焦慮癥人群，即改進認知行為療法，配合其他各種手段如藥物，達到最佳治療效果。最次，綜合認知行為療法與其他療法如接納與承諾療法進行比較研究，結合各類療法的臨床效果和技術細節做進一步研究，也將會是后續研究的重要關注點。最后，認知行為療法療法與其他療法的融合及其理論研究也是未來的研究熱點。