品管圈在PICC置管術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)用效果的Meta分析*

陳小麗，劉春雨，韓 瀟，馮一梅，張 曦，孫愛華，杜 欣

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripheral inserted central venous catheter，PICC)是一種從外周靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的導(dǎo)管[1]，為危重患者、需要長期輸液患者及腫瘤化療患者等提供了一條便捷、安全、無痛性靜脈通路[2]，隨著PICC臨床廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥也隨之增多。品管圈(quality circles，QCC)是由同一現(xiàn)場的人員，自發(fā)地為質(zhì)量管理組成的小組[3]，是一種自下而上的管理方法[4]，可降低成本、提高效益，深化質(zhì)量管理[5]，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的[6-7]。應(yīng)用品管圈管理方法預(yù)防PICC置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是將科學(xué)管理方法運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的全新嘗試，但其干預(yù)的具體方法和步驟差異較大，評價(jià)指標(biāo)值得探討。因此本研究應(yīng)用Meta分析的方法，評價(jià)應(yīng)用品管圈降低PICC置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，以期為臨床護(hù)理人員利用品管圈措施提高干預(yù)效果提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 英文以“QCC、quality control circle”“PICC、peripherally inserted central catheter”“phlebitis、catheter blockage、the unplanned extubation incidence、PICC related infection、nursing care”；中文以“PICC置管患者”“品管圈”“靜脈炎”“導(dǎo)管堵塞”“非計(jì)劃拔管”“PICC相關(guān)性感染”為檢索策略，檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索文獻(xiàn)策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定關(guān)鍵詞，逐一檢索各數(shù)據(jù)庫。并對已納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.2研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)建庫至2016年12月公開發(fā)表，內(nèi)容涉及品管圈管理對PICC患者置管術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥減少的影響；(2)隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；(3)經(jīng)品管圈管理后PICC置管術(shù)后并發(fā)癥明顯降低；(4)結(jié)局指標(biāo)：應(yīng)用品管圈管理后PICC置管患者靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃拔管、PICC相關(guān)性感染等并發(fā)癥發(fā)生率降低。(5)研究對象：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的患者。(6)中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非品管圈管理下的PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生；中文非核心期刊文獻(xiàn)。

1.3干預(yù)措施 干預(yù)組：成立PICC品管圈活動(dòng)小組，運(yùn)用品管圈PDCA管理辦法，設(shè)立圈長、組員。(1)所有圈員分析原因后設(shè)立目標(biāo)，制定對策并實(shí)施計(jì)劃；(2)規(guī)范護(hù)理人員PICC置管操作方法、并發(fā)癥的觀察與規(guī)范化維護(hù)等相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核；(3)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，置管術(shù)后48～72 h內(nèi)應(yīng)抬高肢體放松肢體，或手持彈力球松握鍛煉；(4)導(dǎo)管維護(hù)流程再造，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行維護(hù)制度，專業(yè)人員定期對PICC進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化維護(hù)，采用喜療妥沿靜脈走向環(huán)形按摩皮膚；(5)健康教育與護(hù)理隨訪制度深度落實(shí)，使患者了解置管后潛在的并發(fā)癥及日常維護(hù)。對照組：采用PICC常規(guī)護(hù)理方法，品管圈管理不參與PICC置管術(shù)后患者的護(hù)理。

1.4資料提取 在經(jīng)過初次檢索并去重后，由兩名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料后交叉核對，如有異議可通過討論或由第3名研究人員進(jìn)行商討解決。仔細(xì)閱讀文題、摘要，去除與標(biāo)準(zhǔn)不符的文章。精讀初篩文獻(xiàn)全文，確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。按照數(shù)據(jù)提取表格提取如下資料：(1)基本特征(作者、發(fā)表年限)；(2)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)；(3)研究對象、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、樣本量；(4)結(jié)局指標(biāo)，PICC穿刺點(diǎn)紅、腫、疼痛減輕，靜脈炎發(fā)生率下降，導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性拔管、PICC相關(guān)性血流感染等及研究類型等。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量采用JBI-MAStARI RCTs質(zhì)量評價(jià)清單。該標(biāo)準(zhǔn)共10個(gè)條目，包括：(1)研究是否真正隨機(jī)將研究對象分配至各研究組；(2)是否對受試者實(shí)施分配隱藏；(3)是否對治療分組者實(shí)施分配隱藏；(4)是否對退出病例結(jié)局進(jìn)行陳述并納入分析；(5)是否就治療分組對結(jié)局測量者實(shí)施盲法；(6)治療組與對照組基線特征是否平衡；(7)除要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組其他措施是否相同；(8)是否對所有受試者進(jìn)行相同結(jié)局測量；(9)是否以可靠方法進(jìn)行結(jié)局測量；(10)采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否恰當(dāng)。每個(gè)條目以“是”“否”“不清楚”“未應(yīng)用”，進(jìn)行評判。參照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊[8]和何夢雪等[9]的研究，形成偏倚等級：發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；若完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，為C級。C級文獻(xiàn)不納入此次研究。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RenMan5.3軟件對資料進(jìn)行定量綜合。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05)，確定研究間是否存在異質(zhì)性。二分類變量采用OR和95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量。若P≥0.1，I2≤50%表示研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型表達(dá)；若P<0.1，I2>50%各組間具有異質(zhì)性需要進(jìn)行合并時(shí)則選擇隨機(jī)效應(yīng)模式，尋找產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，并采取亞組分析和敏感性分析，盡可能消除異質(zhì)性。未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并采用敏感性分析檢測數(shù)據(jù)結(jié)果。對度量衡單位相同的連續(xù)變量計(jì)量資料選取WMD及其95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻(xiàn)流程 以PICC為關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)10 971篇，以品管圈為關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)5 646篇，題目過濾后獲得文獻(xiàn)85篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對象、干預(yù)措施和研究結(jié)果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后獲得26篇，最終納入文獻(xiàn)14篇，見圖1。

圖1 檢索及文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 本Meta分析共納入的14篇[10-23]文獻(xiàn)，有6篇[13，15，18-19，21，23]文獻(xiàn)為高質(zhì)量研究，為A級，8篇[10-12，14，16-17，20，22]文獻(xiàn)質(zhì)量中等，為B級，其研究質(zhì)量差異較大。納入研究基本特征見表1，干預(yù)組的干預(yù)措施均是在對照組的干預(yù)措施基礎(chǔ)上增加針對PICC患者的護(hù)理措施。方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見表2。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1靜脈炎的發(fā)生率 共納入的文獻(xiàn)有9項(xiàng)研究(合計(jì)2 268例患者)比較了品管圈干預(yù)組與對照組在PICC靜脈炎發(fā)生率的差異(圖2)，各研究進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性及可靠性，采用固定效應(yīng)模型(P=0.96，I2=0%)，Meta分析結(jié)果顯示，品管圈干預(yù)組靜脈炎的發(fā)生率明顯低于對照組(OR=0.28，95%CI：0.16～0.48，P<0.01)，見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

①：靜脈炎發(fā)生率下降；②：導(dǎo)管堵塞發(fā)生率下降；③：非計(jì)劃拔管發(fā)生率下降；④：PICC相關(guān)性感染發(fā)生率下降

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

圖2 品管圈干預(yù)組與對照組PICC靜脈炎的 Meta分析森林圖

2.3.2PICC導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率 有9篇文獻(xiàn)[11-16，18-19，23](合計(jì)1 728例患者)比較了品管圈干預(yù)組與對照組在PICC導(dǎo)管堵塞的差異(圖3)，結(jié)果顯示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，品管圈干預(yù)組的導(dǎo)管堵塞率低于對照組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.27，95%CI：0.17～0.42，P<0.01)。

圖3 品管圈干預(yù)組與對照組PICC 導(dǎo)管堵塞的Meta分析森林圖

2.3.3PICC非計(jì)劃性拔管率 有10篇文獻(xiàn)[11-14，16-18，21-23](合計(jì)2 161例患者)比較了品管圈干預(yù)組與對照組在PICC非計(jì)劃性拔管的差異(圖4)，結(jié)果顯示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，品管圈干預(yù)組非計(jì)劃性拔管率低于對照組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.27，95%CI：0.18～0.39，P<0.01)。

2.3.4PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 有6篇文獻(xiàn)[11，14-18，20](合計(jì)1 261例患者)比較了品管圈干預(yù)組與對照組在PICC相關(guān)性血流感染的差異(圖5)，結(jié)果顯示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.86，I2=0%)，品管圈干預(yù)組的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率低于對照組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.25，95%CI：0.13～0.49，P<0.01)。

2.3.5發(fā)表偏倚 納入的文獻(xiàn)中，6篇文獻(xiàn)為A級，8篇文獻(xiàn)質(zhì)量為B級，7篇文獻(xiàn)[11-12,14,16-17,20,22]未提及分配隱藏，7篇文獻(xiàn)[10-12.14.17.20.22]未評價(jià)盲法，14篇文獻(xiàn)的偏倚性分析見圖6。

圖4 品管圈干預(yù)組與對照組PICC非計(jì)劃性拔管的Meta分析森林圖

圖5 品管圈干預(yù)組與對照組PICC相關(guān)性血流感染的Meta分析森林圖

圖6 納入分析的14篇文獻(xiàn)偏倚性分析

3 討 論

3.1開展品管圈活動(dòng)可降低PICC并發(fā)癥發(fā)生率 PICC因具有操作簡便、留置時(shí)間長，適合外周靜脈條件差、長期反復(fù)輸液、化療、輸注刺激性藥物等優(yōu)點(diǎn)，被臨床各個(gè)科室廣泛應(yīng)用，但由于PICC屬于侵襲性操作，置管期間存在多種因素，易發(fā)生PICC靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃拔管、PICC相關(guān)性感染等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生與護(hù)理人員的綜合素質(zhì)、導(dǎo)管維護(hù)的質(zhì)量、健康教育的效果及患者的依從性等因素有關(guān)[24]。穿刺過程中穿刺者水平、導(dǎo)管選擇、藥物因素、患者因素、操作者的穿刺過程中反復(fù)穿刺、無菌技術(shù)不嚴(yán)、送管不順暢導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動(dòng)；導(dǎo)管型號及材質(zhì)選擇不佳；長期輸注高滲、高酸堿液體等化學(xué)刺激，引起血管內(nèi)膜的損傷；患者疾病因素或自身機(jī)體情況，或置管后維護(hù)不到位等因素均可引起靜脈炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染等并發(fā)癥。PICC留置時(shí)間的長短、導(dǎo)管錯(cuò)位、打折、藥物沉淀、導(dǎo)管尖端纖維鞘包裹、未采取沖封管等因素可引起導(dǎo)管堵塞；小兒、高齡、意識障礙等危重患者、導(dǎo)管固定方法不正確等因素可導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。品管圈可以通過科學(xué)的方法找出PICC在使用及維護(hù)過程中存在的問題，分析原因、制定解決措施并通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、改進(jìn)等進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，針對各層級人員制定切實(shí)有效的培訓(xùn)方案，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)；建立健全PICC置管及維護(hù)流程，圈員認(rèn)真執(zhí)行PICC置管及維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)流程，避免臨床護(hù)理工作中的盲目性、重復(fù)性、低效性的弊端，節(jié)省了工作時(shí)間，提高了工作效率。對PICC使用及維護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)施PDCA循環(huán)管理杜絕問題的再度發(fā)生，降低了PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2無形成果 品管圈可利用頭腦風(fēng)暴充分發(fā)揮每位圈員的創(chuàng)造性想法，堅(jiān)持以“患者為中心”的質(zhì)量管理理念，學(xué)習(xí)用品管圈分析原因，設(shè)定目標(biāo)，制定對策并實(shí)施。要求護(hù)理工作更有序化、標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。對PICC相關(guān)并發(fā)癥制定的措施在QCC活動(dòng)過程中根據(jù)階段性總結(jié)不斷完善[25]，通過團(tuán)隊(duì)合作，群策群力，分析并解決問題，提高了護(hù)理人員的理論知識和操作技能。品管圈還提高了護(hù)理人員評判性思維能力及統(tǒng)籌管理的能力，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的工作積極性、創(chuàng)造性及主動(dòng)性，結(jié)合工作中的實(shí)際情況，不斷提出更完善的改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)和提升PICC臨床護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)護(hù)理人員自我價(jià)值得到體現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)成員的自信心得到提升，有助于團(tuán)隊(duì)凝聚力的提升。

3.3研究的局限性 本研究只檢索了中、英文2個(gè)語種公開發(fā)表的文獻(xiàn)，未檢索灰色文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全。圖6的倒漏斗圖顯示不對稱，可能存在發(fā)表偏倚，對本研究的可靠程度會有一定影響。納入研究質(zhì)量不高，多未采用分配隱藏及盲法，部分研究隨機(jī)方法不恰當(dāng)。但本研究嚴(yán)格按照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選和評價(jià)，其可靠性尚需大樣本、高質(zhì)量的研究予以證實(shí)，以期為臨床護(hù)理提供更加充分的依據(jù)。

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