火針治療穩定期白癜風的臨床療效及其CLSM圖像特點*

王禹毅，刁慶春，寧春竹，溫 馨，余 音，徐 偉，陶春蓉

(重慶市中醫院/重慶市第一人民醫院皮膚科 400011)

白癜風是皮膚科常見的一種色素脫失性疾病[1-2]，全世界發病率約為1%[3]，中國漢族人的發病率約為0.19%[4]，近年來呈現出逐漸增高的趨勢。雖然白癜風為非致命性疾病，但其常并發其他自身免疫病，同時還可能導致患者產生嚴重的心理障礙，如自我評估下降、社交恐懼、焦慮和抑郁等，甚至出現自殺傾向，給患者和家庭帶來嚴重的身心負擔[5-7]。目前白癜風的發病機制尚不明確，臨床治療十分困難。中醫在白癜風治療方面積累了豐富的經驗，其治療方法多樣。火針治療白癜風，借助其“引火助陽”之功，從而扶正祛邪，達到治療目的[8]。但是傳統的火針存在著一些弊端，如特制火針針尖較粗，比較容易遺留疤痕，影響美觀。本科采用改良火針規范化方案，在臨床上治療白癜風取得良好療效。

皮膚激光掃描共聚焦顯微鏡(confocal laser scanning microscopy，CLSM)是20世紀80年代發展起來的一種細胞生物學分析儀器，它能直觀、實時、動態和無創地觀測皮膚病發生、發展、皮損情況及其治療療效[9]。CLSM已在色素性疾病、皮膚腫瘤、紅斑鱗屑性疾病、光化性疾病、感染性疾病中廣泛使用[10]。目前尚未見應用CLSM對火針治療白癜風的療效進行分析的研究報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本科室2015年6月至2016年6月白癜風患者，根據樣本量估算最后納入45例白癜風穩定期患者，男24例，女21例；年齡22～48歲，平均(33.64±6.74)歲；病程7～96個月，平均病程(27.67±8.23)個月。每位患者選取兩塊白斑，按隨機數字表，分別接受火針治療和他克莫司治療。白癜風診斷標準參考“中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組2014版白癜風治療共識”[6]。納入標準：(1)符合白癜風診斷標準；(2)選擇非節段型(散發型)穩定期白癜風患者；(3)皮損面積小于20%;(4)2塊對稱或相鄰皮損；(5)年齡18～70周歲；(6)近1個月未系統治療白癜風、未用過紫外線、308 nm準分子激光治療，2周內未外用皮質類固醇藥物史；(7)簽署知情同意書，并能夠隨訪。排除標準：(1)伴有濕疹、特應性皮炎、銀屑病、扁平苔蘚等其他頑固皮膚病患者；(2)伴有鱗狀細胞癌、惡性黑素瘤等惡性皮膚腫瘤患者；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)瘢痕體質患者。本研究通過本院倫理委員會審查批準，每位受試者入選前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1樣本量估算 采用兩個總體率比較的樣本量計算公式(1)。根據前期研究結果，取參數α=0.05，β=0.1，P1=0.85、P2=0.65，樣本量計算結果如下：n=44.48≈45，共需要樣本量45人。

(1)

1.2.2試驗設計 采用隨機自身對照試驗設計。每位患者選擇2塊對稱或相鄰白斑，采用SPSS20.0軟件獲得隨機序列，隨機分為治療組及對照組。

1.2.3治療方法

1.2.3.1火針組 選用0.34 mm×25.00 mm的毫針(直徑為0.34 mm，針身為25.00 mm的1寸蘇州華佗牌毫針)，將針刺部位常規消毒后，用血管鉗夾持95%乙醇棉球點燃燒針，以握筆式持針，取阿是穴(即白斑處)，將燒紅針尖迅速刺入白斑區，隨即出針，頻率一般為每秒2～3次，點刺間隔0.2～0.3 cm，深度以淺刺、輕刺即可(不超過基底層)，可沿皮損邊緣向中心點刺，一般點刺整個皮損的80%左右，以針點均勻、局部皮膚潮紅為度。每2周治療1次，共治療6次。毫針治療由科室治療室專門進行火針治療已2年的技術人員操作。

1.2.3.2對照組 采用普特彼他克莫司軟膏 0.1%(10 g∶10 mg)外用，每日2次，連續使用3個月。

1.2.4CLSM檢測方法 CLSM(Vivascope 1500型，美國Lucid公司)，檢測前于待檢部位涂上耦合劑，使CLSM的探頭緊貼皮膚，固定后開始掃描，調零后逐層向下切取橫斷面，到達基底細胞層后開始在同一橫斷面上取點掃描，觀察黑素顆粒形成的層面及各層亮度變化。圖像保存于計算機中。患者于治療前、治療3次、治療6次后在同一位置進行監測。

1.2.5臨床療效評價 療效判定標準參照中國中西醫結合皮膚性病學會色素病學組有關白癜風的臨床分型及療效標準[11]。痊愈：白斑全部消退，恢復正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，復色面積大于或等于50%皮損面積；好轉：白斑部分消退或縮小，復色面積為10%～<50%皮損面積；無效：白斑無色素再生或范圍擴大，復色面積小于10%皮損面積。有效率=(痊愈+顯效+好轉)/總例數×100%。

1.3統計學處理 數據采用統計軟件SPSS20.0進行處理，計數資料采用率表示，兩組比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計意義。

2 結 果

2.1患者一般情況 所有患者均有2片對稱或相鄰的皮損。在3個月隨訪中，共4例患者脫落，其中3例患者因工作原因不能按時隨訪，1例患者不能忍受火針治療的疼痛感而退出。

2.2臨床療效比較 41例白癜風穩定期患者，火針組與對照組臨床療效比較，見表1。治療前后的效果見圖1、2。火針組有效率為82.9%，對照組有效率為78.0%，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3CLSM圖像分析結果 白癜風患者火針治療前后白斑復色情況的CLSM圖像見圖3。白癜風皮損火針治療前，皮損處基底層及真皮乳頭周圍的黑素環完全消失(圖3A)；火針治療3次后，樹突狀黑素細胞出現，基底層及真皮乳頭周圍逐步出現散在色素顆粒(圖3B)；火針治療6次后，基底層及真皮乳頭周圍色素增多，形成色素環，呈明亮的“圓形”或“橢圓形”(圖3C)。

表1 兩組治療后臨床療效比較

A:腰部左側；B:腰部右側

圖1典型病例治療前腰部白斑

A:他克莫司治療白斑變小；B:火針治療白斑區基本復色

圖2典型病例治療后

A:治療前；B：治療3次后；C：治療6次后

圖3白癜風患者白斑復色情況的CLSM圖像

2.4不良事件 火針治療后3例患者皮損出現輕微紅腫，7例患者出現局部瘙癢，均未做特殊處理，自行緩解。1例患者不能忍受火針治療的疼痛，退出臨床研究。使用他克莫司的皮損均未見不適。

3 討 論

白癜風中醫又稱“白處”“白駁風”“白癜”等[12]。《靈樞·五色》曰：“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”。《素問·皮部論》曰:“其色多青則痛,多黑則痹,黃赤則熱,多白則寒,五色皆見則寒熱也”。《華佗神醫秘傳·華佗治白癜風神方》載有外治之藥有烏頭、附子、天雄等。《醫師得效方·卷十三》載有白癜風外用烏頭、硫黃、姜汁等。《五十二病方》《備急千金要方》均有用針灸法治療白癜風的記載。這些治法均有“補火助陽散寒”之功。火針屬于中醫外治療法，古稱“燔針”“焠刺”“燒針”等，是將針燒紅后，快速刺入人體，以治療疾病的方法。火針具有“引火助陽”之功，通過加熱的針體，將火熱通過腧穴和經脈直接導入人體，其對白癜風皮損局部或穴位的溫熱刺激，能疏通經絡、調和氣血，使局部氣血暢通。并通過“引火助陽”，增加人體陽氣，扶助正氣，激發經氣，調節臟腑，使經絡通，氣血行，并可開腠理，使風寒祛，濕滯化，從而扶正祛邪，治療白癜風[13]。

本研究采用的“改良火針”，即改用毫針(普通不銹鋼針灸針)做火針針具，克服了原始火針的缺點，突出了火針的優勢。其特點有：針體細小，對皮膚損傷輕；易于燃燒，在火焰下燒針片刻即針體通紅，針后出血少，基本不暈針；易于操作，對病變面積較大者可用多針同時治療，減輕患者痛苦，減輕了患者的恐懼心理；普通針灸針做針具，便于普及應用。

本研究采用自身對照試驗設計，選擇對稱或相鄰兩塊皮損，能有效減少患者病程、年齡等引起的偏倚。對照采用他克莫司是目前白癜風治療的陽性藥物，本研究發現，采用火針治療穩定期白癜風與他克莫司治療白癜風的3個月臨床療效相當。對于CLSM圖像特點分析發現治療前皮損處黑色素消失，基底層及真皮乳頭周圍明亮的“圓形”或“橢圓形”的黑素環完全消失；火針治療后，隨著復色的出現，CLSM觀察可見皮損處樹突狀黑素細胞出現，色素含量逐漸增多，逐漸形成完整的色素環，黑色素環逐漸變亮。說明CLSM可作為火針治療后連續動態觀察黑素細胞恢復情況的無創性客觀可靠檢查手段。本研究也存在局限性。首先，納入的白癜風患者平均病程超過2年，3個月的治療周期相對來說稍短，可能還不能完全觀察到火針治療白癜風的療效；其次，納入的患者全為穩定期患者，火針治療進展期白癜風的臨床療效尚不清楚。在未來的臨床研究中，將在本次研究的基礎上，進一步提高研究質量，觀察火針治療白癜風的長期療效。

[1]TARLé R G,NASCIMENTO L M,MIRA M T,et al.Vitiligo--part 1[J].An Bras Dermatol,2014,89(3):461-470.

[2]FARIA A R,TARLé R G,DELLATORRE G,et al.Vitiligo--Part 2--classification,histopathology and treatment[J].An Bras Dermatol,2014,89(5):784-790.

[3]ZHANG Y,CAI Y,SHI M,et al.The prevalence of vitiligo:a meta-analysis[J].PLoS One,2016,11(9):e0163806.

[4]張崢,肖鳳麗,杜文輝.中國漢族人白癜風伴發自身免疫疾病與遺傳關系[J].安徽醫科大學學報,2008,43(2):194-196.

[5]AMER A A,GAO X H.Quality of life in patients with vitiligo:an analysis of the dermatology life quality index outcome over the past two decades[J].Int J Dermatol,2016,55(6):608614.

[6]RADTKE M A,SCHFER I,GAJUR A,et al.Willingness-to-pay and quality of life in patients with vitiligo[J].Br J Dermatol,2009,161(1):134-139.

[7]SILVERBERG J I,SILVERBERG N B.Quality of life impairment in children and adolescents with vitiligo[J].Pediatr Dermatol,2014,31(3):309-318.

[8]楊素清,孫微,鄒存清,等.火針療法治療白癜風近況[J].針灸臨床雜志,2014,30(4):77-78.

[9]賴來桂,許愛娥．幾種色素減退性皮膚病的共聚焦激光掃描顯微鏡圖像特點[J].中華皮膚科雜志,2011,44(4):273-275.

[10]李彥希,黎智,陶軼妮,等．激光共聚焦掃描顯微鏡在皮膚科的應用進展及評價[J].重慶醫學,2013,42(16):1904-1906.

[11]中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.白癜風治療共識[J].中華皮膚科雜志,2014,47(1):69-71.

[12]中華中醫藥學會皮膚科分會.白癜風中醫治療專家共識[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志,2017,16(2):191-192.

[13]張婧怡,陳衛東,劉玉蕊,等.黃蜀運用溫陽法治療白癜風經驗[J].四川中醫,2016(3):11-13.