三維陰道超聲診斷子宮肌壁間妊娠1例

肖維維 張步林（通訊作者） 陳麗榮 程麗雪

（廣西科技大學附屬柳州市人民醫院 廣西 柳州 545000）

1.病例

患者，女，29歲，因“停經39天，陰道不規則流血4天”來我院就診。查血HCG124.00IU/L。二維陰道超聲提示：宮內妊娠囊與內膜間可見低回聲分隔，宮腔粘連帶？待排肌層內妊娠，建議進一步行三維陰超檢查（圖1）。三維陰道超聲檢查：子宮前位，肌層回聲均勻，于左側宮角下方肌壁區域見一妊娠囊，大小16×7×12mm，囊內可見卵黃囊回聲，未見胎芽回聲，孕囊不與子宮內膜相連（圖2）。CDFI：妊娠囊周邊可見環狀血流，左外側壁肌壁處血流豐富（圖3）。雙側卵巢顯示清晰，大小形態正常，雙附件區未見明顯異?；芈?。超聲診斷：左側宮角下方肌壁區域妊娠囊，考慮肌壁間妊娠可能，建議進一步檢查。外院盆腔MR診斷：子宮肌壁間妊娠。患者既往因“胚胎停育”行藥流+清宮術。入院診斷：子宮肌壁間妊娠。因患者有生育要求，拒絕行手術治療，入院后行子宮動脈栓塞術+局部血管注入甲氨蝶呤殺胚治療。

2.討論

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。較少見有子宮角妊娠、子宮肌壁妊娠、殘角子宮妊娠等。子宮肌壁間妊娠[1]，屬極為罕見的異位妊娠，約占異位妊娠的1%，系受精卵著床在子宮肌壁層，四周圍被肌層組織環繞，受精卵與子宮腔有肌層相間隔，因此它與宮腔不相通，因有豐富血供，受精卵可在肌層內生長發育。有許多的研究學者認為此種情況的形成與以下因素有著密切關系：（1）子宮內膜的損傷缺陷：患者多有導致內膜損傷缺陷的病史。（2）子宮漿膜炎癥：因炎癥致使部分漿膜層受到破壞，從而形成局部缺陷，受精卵可從缺損處的子宮漿膜進入并著床植入肌層內。（3）人工受精：在胚胎移植過程中，因發生困難誤將胚胎植入子宮肌層內。（4）妊娠合并子宮腺肌癥：胚胎通過異位的子宮內膜所形成的竇道進入肌層，并植入其內。

子宮肌壁間妊娠超聲表現為子宮增大，宮腔內膜線清晰可見，在子宮肌層組織內可見不均質回聲包塊，與子宮腔不相通，與子宮內膜不相連，彩色多普勒可見肌層內血管擴張，包塊周圍環狀血流信號，如能見到卵黃囊回聲及原始心管搏動，可明確診斷。有學者根據患者超聲圖像特征將肌壁妊娠分為以下3類[2]：（1）妊娠囊型：子宮宮腔內未見妊娠囊，子宮肌層可見妊娠囊呈“雙環征”。（2）包塊型：子宮宮腔內未見妊娠囊，在子宮肌層內見混合回聲包塊，內見不規則無回聲區，未見卵黃囊及胎芽。（3）破裂型：局部病灶難以顯示，盆腔或腹腔積血見大量無回聲區，內透聲差。在本例報道中，患者既往行清宮術，致使內膜受到損傷，瘢痕形成，妊娠囊在瘢痕處發生種植，在肌壁內生長，發生子宮肌壁妊娠。三維陰道超聲檢查見左側宮角下方肌壁區域見一妊娠囊，內可見卵黃囊回聲，未見胎芽回聲，孕囊不與子宮內膜相連，可明確本例屬于妊娠囊型的子宮肌壁間妊娠。因子宮肌壁間妊娠的臨床表現與早孕、常見的異位妊娠、滋養細胞腫瘤相似，許多患者都有血HCG升高，容易誤診。雖然有經驗的超聲醫師可通過二維陰道超聲做出診斷，但二維陰道超聲僅能顯示縱切面與橫切面探查病變部位，對于鑒別輸卵管間質部妊娠、宮角妊娠仍有一定困難。三維陰道超聲不僅能從橫切面、縱切面還能同時從冠狀切面對子宮宮腔、宮底、內膜、輸卵管及妊娠囊位置進行全貌觀察，更清晰、準確、直觀的顯示孕囊著床的位置、與宮腔的關系及血供情況，大大提高子宮肌壁間妊娠診斷的準確性。另有其他學者提出，MRI檢查可作為診斷子宮肌壁間妊娠的金標準，其多層面的成像可進一步明確診斷。

子宮肌壁間妊娠的治療可以采用甲氨蝶呤、米非司酮局部或全身應用，保留患者生育功能，對有內出血的患者則需手術治療，行子宮病灶局部切除或子宮切除。

圖1

圖2

圖3

【參考文獻】

[1]夏鳳芹.宮內妊娠合并子宮肌壁間妊娠誤診1例分析[J].臨床醫學 ,2013,33(4)：45.

[2]鄭瓊,李勝利,官勇,周潔.子宮肌壁間妊娠超聲診斷分析[J/CD].中華醫學超聲雜志：電子版,2014(11)：904-910.