PVP術后椎體再骨折相關因素分析

劉杰 肖杰(通訊作者) 楊一龍 張洋

（1貴陽市第四人民醫院脊柱外科 貴州 貴陽 550000）（2貴州省興義市中醫院 貴州 興義 562400）

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture OVCF)是臨床上的常見病、多發病，隨著人口老齡化加重，此類疾患逐步增多，此疾病具有病程長、難治愈、病因多等特點，多數患者因低能量損傷（如坐車時顛簸、等身高摔傷甚至一個噴嚏）或不明原因的突然疼痛就診，在體位改變時疼痛尤為明顯。嚴重的疼痛對患者心理、身體、社會等方面造成嚴重影響。

經皮椎體成形術(PVP)，作為OVCF最常用、最經濟治療方式，具有創傷小、風險低、疼痛緩解顯著、恢復快等優點，臨床上已得到廣泛運用。術后隨訪發現，部分患者發生了再骨折，對于0VCF再骨折的發生率各家報道不一，有學者報道術后再發骨折的發生率高達5.6%[1]，目前對于椎體再骨折的病因亦眾說紛紜。本文對PVP術后，椎體再發骨折患者的發病因素進行分析，探究發生再骨折的相關因素，制訂有效的應對措施，降低再骨折發生率，提高椎體成形術的臨床效果，為臨床治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨訪2015年3到2017年3月貴陽市第四人民醫院脊柱外科收治的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，共57例，平均年齡73.25±3.39歲，其中男性10例，女性47例。再發骨折8例，再發骨折率為14%，再發骨折中保守治療2例，手術治療6例。初次共治療椎體66個，胸段(T10及以上)6個，胸腰段(T11～L2)49個，腰段(L3及以下)11個。再骨折椎體12個，胸段(T10及以上)2個，胸腰段(T11～L2)7個，腰段(L3及以下)3個。所有患者診斷標準符合WHO骨質疏松診斷標準。隨訪時間6個月，將未發生再骨折分為A組(未骨折組)49例，發生再骨折分為B組(再發骨折組)8例。

1.2 椎體再骨折診斷標準：

術后再次出現腰背部疼痛，手術椎體或其余椎體棘突或椎旁叩壓痛，行X線檢查可見椎體高度降低，行MRI檢查示T1加權像呈低信號，T2加權像、亞脂像呈高信號改變。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準

（1）臨床診斷明確為骨質疏松性壓縮骨折，再骨折患者符合再骨折診斷標準

（2）不能耐受長期臥床，無脊髓或神經受損表現，有明確手術指征并排除手術禁忌癥的

（3）我院住院期間采用PVP手術治療的骨質疏松性壓縮性骨折，并排除其他疾病

（4）依從性好，能配合課題研究，病史資料完整并配合隨訪

1.3.2 排除標準

（1）不符合納入標準者，其他病理性椎體骨折(腫瘤、血管瘤、結核、感染等引起的椎體骨折)；

（2）臨床癥狀及體征與影像學表現不符合者；

（3）初次骨折未在我院住院手術治療；

（4）資料不全或隨訪少于時間不足者。

1.4 手術方法

常規采用雙側椎弓根穿刺，若椎體前緣高度過低，導致一側穿刺不成功或此側骨水泥滲漏風險過大時采用單側穿刺。

患者俯臥位，C型臂透視定位。消毒鋪巾，局麻滿意后，在C臂透視下定位傷椎椎弓根，用穿刺針于傷椎椎弓根進針穿刺至椎體前1/3處。調和骨水泥并計時，待骨水泥呈牙膏狀，在C臂監測下緩慢推注骨水泥，待骨水泥硬化后，退出穿刺針。

1.5 術后規范抗骨質疏松

規范抗骨質疏松方案：所有患者參考原發性骨質疏松癥診治指南(2017年)，抗骨質疏松治療方案如下：鈣劑(如鈣爾奇）、骨化三醇類（阿法骨化醇）、雙膦酸鹽類（唑來膦酸5mg靜脈注射，每年1次，或者阿侖膦酸鈉片70mg，每周1次，一般療程3～5年，然后根據骨代謝指標決定繼續用藥或停藥）的“三聯”作為基礎用藥方案。

1.6 觀察指標

通過對患者的年齡、性別、骨密度(T-store)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況、術后是否正規抗骨質疏松治療進行觀察分析。本研究選用雙能X線吸收測定法(DXA)，將L1-L5作為測量部位，用T值作為對比標準(T值為腰1-5平均值)。采用WHO制定的T值指導標準：當T值＜-2.5，則為骨質疏松，在此基礎上并伴有脆性骨折為嚴重的骨質疏松癥。

1.7 統計分析方法

運用SPSS18.0軟件對檢測數據進行統計分析。數值資料用均數士標準差(±s)表示，采用t檢驗法分析，分類資料用頻數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2.結果

符合標準患者共57例，其中男性10例，女性47例，年齡在52～88歲之間，初次及再次手術椎體共76個，均未出現嚴重并發癥。本研究隨訪中，術后椎體再發骨折最短間隔時間為3周，最長間隔時間為24個月。有8例18個椎體出現椎體再骨折，其中16個椎體為非手術椎體，2個椎體為手術椎體再骨折，再骨折比率約為24%。骨水泥滲透10例，比率為18%，其中4例發生再骨折，均為鄰近椎體骨折。骨折椎體部位分布情況見圖1。

圖1

2.1 兩組間年齡比較情況

未骨折組最小年齡52歲，最大年齡88歲，平均年齡在（73.35±1.31）歲之間，再骨折組最小年齡60歲，最大年齡84歲，平均年齡在（73.25±3.39）歲之間。組間年齡比較P=0.978＞0.05，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者年齡比較（t檢驗）

2.2 兩組間的性別比較

未骨折組49例中，女性40人，男性9人，女性所占比率為81.6%（見圖2）。再骨折組8例中女性7人，男性1人，女性所占比率為87.5%（見圖3）。組間性別比較P=1.00＞0.05，差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者性別比較（χ2檢驗）

圖2

圖3

2.3 術中病椎骨水泥灌注量的比較

兩組數據對比分析，未骨折組的傷椎平均骨水泥灌注量為（3.89±0.17）m1，再骨折組的傷椎平均骨水泥灌注量為（3.48±0.44）m1，組間比較P=0.409＞0.05，差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組患者骨水泥注入量比較（非參數檢驗）

2.4 兩組骨密度檢查結果比較

未骨折組共49例，其中4例患者骨密度為偽像，故不納入統計范圍，剩余45例患者骨密度T值平均值為（-2.98±0.08），再骨折組8例中無偽像骨密度，氣骨密度T值平均值為（-3.94±0.32），兩組骨密度T值比較P=0.011＜0.05，差異有統計學意義。見表4。

表4 兩組患者骨密度值比較（非參數檢驗）

2.5 兩組間術后抗骨質疏松治療情況的比較

未骨折組中抗骨質疏松治療的患者有37人，所占比例為75.5%。再骨折組中抗骨質疏松治療的患者有1人，所占比例為12.5%。兩組患者術后抗骨質疏松例術比較P=0.002＜0.05，差異具有統計學意義。見表5。

表5 兩組患者抗骨質疏松比較（非參數檢驗）

2.6 兩組間手術椎體骨水泥滲漏情況比較

兩組比較，未骨折組中49例有6例術中出現了骨水泥的滲漏，所占比例為12.2%。再骨折組8例中有4例出現了術中骨水泥的滲漏，所占比率為50.0% 。骨水泥滲漏情況在再骨折組中所占的比例較未骨折組大。兩組骨水泥滲漏情況比較P=0.036＜0.05，差異具有統計學意義。見表6。

表6 兩組患者骨水泥滲漏情況比較（X2檢驗）

3.討論

由于解剖及生物力學關系，骨質疏松性椎體壓縮性骨折多發生在胸腰段(T11-L2)[2]，PVP后因骨水泥填充降低了對縱向受力的分散，加上PVP對椎體高度恢復及Cobb角矯正療效不確切，以及腰背肌功能減弱因素，易致傷椎及臨椎的新發骨折。

有學者提出骨質疏松程度與年齡呈正相關[3]。Tseng等[4]研究證實高齡也是術后椎體再骨折的危險因素之一。但本研究結果有別于以上觀點考慮為研究數量較少和我國的飲食習慣，以及對骨質疏松的認識不足引起的誤差。

由于男女激素水平差異，導致女性絕經后骨量大量流失，從而使得女性成為骨質疏松性椎體壓縮性骨折的高危人群[5]。本研究中未骨折組49例中女性40人，男性9人，女性所占比率為81.6%。再骨折組8例中女性7人，男性1人，女性所占比率為87.5%，也證實女性更容易發生骨質疏松性骨折，日常生活中女性更加注意骨密度的監測。但對于椎體再骨折，組間比較P＞0.05可以看出，術后是否發生再骨折與患者性別無關。

骨水泥滲漏是PVP最常見的并發癥，Gravius[6]認為骨水泥的灌注時期和灌注壓力和速度是骨水泥滲漏的重要因素。Chen[7]、Kim[8]等研究得出骨水泥滲漏會增加椎體再骨折的風險。本研究57例隨訪患者中發生骨水泥外滲的共10例，總發生率為17.5%。再骨折組中4例患者發生骨水泥椎間隙外滲，占50%，未骨折組中發生骨水泥外滲的共6例(未滲入椎間隙)，發生率為12.2%。骨水泥滲漏情況在再骨折組中所占的比例較未骨折組大。兩組骨水泥滲漏情況比較P＜0.05，差異具有統計學意義，故術中骨水泥是否滲漏與是否出現再骨折相關。由此可見，發生骨水泥外滲是PVP術后非手術椎體再發骨折的重要因素，本研究進一步證實骨水泥的椎間滲漏是導致臨近椎體新發骨折的危險因素。

有研究發現，術中小劑量的骨水泥即可達到滿意的穩定效果，使傷椎達到壓力分布正常狀態[9]，陳柏齡[10]認為椎體恢復高度和術后鄰近椎體骨折有一定的相關性，過分填充則會導致鄰近椎體骨折的幾率增高。本研究對兩組患者骨水泥注入量數據進行對比分析，未骨折組的傷椎平均骨水泥灌注量為（3.89±0.17）m1，再骨折組的傷椎平均骨水泥灌注量為（3.48±0.44）m1，組間比較P＞0.05，差異無統計學意義。故骨折椎體骨水泥的注入量與椎體是否再次發生骨折無相關性。本次研究數據與上述國內外各學者觀點基本一致，本次研究觀察中還發現部分椎體充填效果不理想的患者，但疼痛緩解效果卻較好，充填不足有時也能起到較好效果。本研究認為在達到有效填充并能緩解臨床癥狀的前提下，不必追求過分的恢復椎體高度，這樣既可以減少發生骨水泥滲漏的風險，也有利于患者的術后恢復。

骨密度對預防椎體骨折，以及術后的再骨折，有著決定性的意義。范順武[11]、鐘遠鳴[12]通過分析PVP治療骨質疏松壓縮性骨折患者認為骨密度是PVP后再發骨折的一個危險因素。本次研究兩組間骨密度T值檢查提示，未骨折組共49例，其中4例因骨密度為偽像排除，剩余45例骨密度T值平均值為（-2.98±0.08），再骨折組8例中無偽像骨密度，骨密度T值平均值為（-3.94±0.32），兩組骨密度T值比較P＜0.05，差異有統計學意義，故術后患者是否發生再骨折與患者骨密度值有相關性，與上訴報道一致。本次研究中，再骨折患者骨密度情況未得到明顯改善，主要考慮其未進行正規抗骨質疏松治療，在行PVP術后，在骨質疏松未得到明顯改善時，會增加相鄰椎體甚至遠端椎體的再骨折發生。

抗骨質疏松治療對椎體再骨折預防至關重要，骨質疏松的推薦治療方案是一種抗骨質疏松藥+鈣劑+維生素D，目前主流的藥物包括雙膦酸鹽類(阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等)、降鈣素等。本次研究中未骨折組中抗骨質疏松治療的患者有37人，所占比例為75.5%。再骨折組中抗骨質疏松治療的患者有1人，所占比例為12.5%。兩組患者術后抗骨質疏松例術比較P＜0.05，差異具有統計學意義，故術后減少椎體再骨折發生需要正規抗骨質疏松治療。通過查閱總結蔣安清等[13]文獻結果，得出結論與本研究基本一致，所以正規抗骨質疏松治療對預防椎體再骨折具有積極作用。

4.結語

PVP是治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，手術中盡量做到小劑量的有效填充，減少骨水泥滲漏的發生；患者的骨密度、骨水泥的滲漏情況、術后的抗骨質疏松治療是影響術后再骨折的危險因素；指導老年患者早期給予合理有效的抗骨質疏松治療的有關知識，幫助老年患者早期樹立自我保健意識，樹立重在預防的觀念.從而減少老年患者骨質疏松性椎體骨折的發生，以提高生活質量。

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